血流储备分数指导下药物治疗冠状动脉临界病变的远期疗效

侯卫涛赵慧强彭跃华周 俐孙红蕾毕美娟

（1 焦作煤业集团中央医院，河南 焦作 454000；2 首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050）

血流储备分数指导下药物治疗冠状动脉临界病变的远期疗效

侯卫涛1赵慧强2彭跃华1周 俐1孙红蕾1毕美娟1

（1 焦作煤业集团中央医院，河南 焦作 454000；2 首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050）

目的研究心肌血流储备分数（FFR）指导下药物治疗冠脉临界病变的临床疗效。方法选取2010年5月至2012年5月于我院及北京友谊医院行心脏冠脉造影临界病变（50%～70%）患者142例行FFR检测，选取FFR＞0.80患者78例，强化冠心病二级预防药物治疗，FFR≤0.80患者64例行PCI治疗，随访时间＞2年。终点事件为主要不良事件（包括死亡、心肌梗死、再次靶病变血运重建）及再发心绞痛、再次心因性住院、出血。结果FFR组：不良事件发生率为8.97%，心绞痛发生率为16.7%，无事件生存率高达91.13%；PCI组：不良事件发生率为12.5%，心绞痛发生率为12.5%，无事件生存率达87.5%，强化治疗组不良事件发生率低于PCI组，两组之间有统计学差异（P=0.004），强化治疗组心绞痛发生率略高于PCI组，两组之间无统计学差异（P=0.23）。结论验证了FFR＞0.80指导冠状动脉临界病变行药物强化治疗的可靠性。

心肌血流储备分数；冠状动脉临界病变；药物强化治疗；远期疗效

长期以来，冠状动脉造影一直作为指导冠心病的诊断、介入治疗的“金标准”。但冠脉造影仅仅显示冠状动脉的解剖结构，而不能显示冠状动脉的功能状态，尤其是不能明确多支血管存在狭窄程度在50%～70%的病变（称为临界病变）时引起心肌缺血的血管。因此临界病变是否需要行经皮冠脉介入或行冠脉搭桥术（CABG），多支血管哪些血管需要处理，仅依靠冠状动脉造影是不全面的。而心肌血流储备分数（FFR）是狭窄病变支配区域所能获得的最大血流量与同一区域正常情况下所能获得的最大血流量的比值，它不受血压、心率及心肌收缩力的影响。因此多年来，对于临界病变需行心肌血流储备分数来指导介入治疗已达成共识，但对于未达介入治疗标准而行药物治疗的临界病变预后的报道仍较少。本实验旨在评价FFR指导下临界病变药物治疗的安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象：选取我院及北京友谊医院介入中心行冠状动脉造影提示临界病变的心绞痛患者同时行压力导丝测定FFR＞0.80的患者。排除标准：有心肌梗死史、CABG术后、PCI术后；1周内急性冠脉综合征患者，血管闭塞未再通者、严重肝肾功能不全、凝血功能障碍者、其他疾病预期寿命较短者，拒绝行FFR者，慢性心力衰竭者。

1.2 研究方法：所有患者签署知情同意书。冠脉造影为临界病变且FFR＞0.80的患者，强化冠心病二级预防，包括氯吡格雷、拜阿司匹林片、阿托伐他汀、控制体质量、心率、血压、血糖、血脂达标、控制饮食、适量活动等，随访时间截止2014年5月，随访时间为＞24个月。冠脉造影有两位资深介入医师独立判断，取其均值。

1.3 FFR测定方法：采用圣犹达医疗用品有限公司FFR测量系统进行冠脉FFR测定。经股动脉或桡动脉置入6F无侧孔指引导管至冠脉口，首先在冠脉中注入硝酸甘油100～200 µg，经指引导管送入0.014英寸压力导丝，体外调零后，沿指引导管送入病变的冠脉开口后行主动脉压力校零，操作压力导丝通过病变位置（位于狭窄远端40 mm左右），冠脉内快速注射腺苷（左冠状动脉60 µg，右冠状动脉40 µg）诱导心肌微循环最大限度充血扩张，在冠脉达最佳充盈时用冠脉压力导丝测定FFR。冠状动脉狭窄远端血管内平均压力（Pd）与近端管腔内平均压力（Pa）的比值为该冠脉狭窄处的FFR值，即FFR＝Pd/Pa。

1.4 随访：术后即刻即进入随访，随访时间＞2年（术后随访1、3、6、12、18、24个月），包括电话随访及门诊随访。内容包括主要不良事件（包括死亡、心肌梗死、再次靶病变血运重建）及再发心绞痛、再次心脏病住院、出血情况。

1.5 统计学分析：采用SPSS16.0统计学软件进行分析。计量资料以表示，计数资料以“%”表示。定义FFR术后到患者再次发生心绞痛的时间为心绞痛生存时间。对入选患者心绞痛发生情况进行Kaplan-Meier生存分析。

2 结 果

2.1 基本资料：患者平均年龄（56±7.42）岁，其中男性84例(59.2%)，女性58例(40.8%)，吸烟者69例(48.6%)，糖尿病38例(26.8%)，高血压75例(52.8%)，高血脂89例(62.7%)。

2.2 FFR测定情况：选取FFR＞0.80患者78例，强化冠心病二级预防药物治疗，FFR≤0.80患者64例行PCI治疗。冠脉造影显示狭窄病变共320处，单支病变86处（26.9%），两支病变138（43.1%），三支病变30%，经FFR测定≤0.80为有意义狭窄，三支病变降为42处（13.1%），双支病变降为80处（25%），单支病变升为198处（61.9%）。

2.3 随访结果：FFR组：心因性死亡1例，非致死性心肌梗死1例，靶血管血运重建6例（包括心肌梗死1例），不良事件发生率为8.97%，心绞痛13例（16.7%），无事件生存率高达91.13%；PCI组：心因性死亡0例，非致死性心肌梗死2例，靶血管血运重建7例（包括心肌梗死1例，另1例造影后病变未达介入标准，支架内再狭窄1例），不良事件发生率为12.5%，心绞痛8例（12.5%），无事件生存率达87.5%。平均随访时间（29±6.5）个月。对入选患者进心绞痛发生情况进行Kaplan-Meier生存分析，结果显示，FFR术后平均发生心绞痛时间为（18±6.5）个月。

3 讨 论

目前，尽管成熟的介入技术与先进的药物支架应用于临床，使更多复杂冠脉病变患者从介入治疗中获益，但术后长期强化药物治疗，不仅带来越来越多的出血及支架再狭窄等并发症，且极大地增加病患的经济负担，也给患者带来较大的心理负担。因此，长期以来，如何处理冠状动脉临界病变一直是争论的热点。相关研究证实，FFR＞0.80指导下行药物保守治疗与冠脉介入治疗心绞痛缓解率相同[1]。

Iskander等研究发现，与存在不诱发心肌缺血的狭窄病变相比，存在诱发心肌缺血的狭窄病变具有更高的心肌梗死发生率及病死率[2]。因此，介入治疗是处理引起缺血的血管，而不是狭窄的血管。冠状动脉造影对目标血管段的诊断是基于参考血管段的比较，但冠状动脉病变通常不是孤立的，通过造影选择的参考血管并非可靠，且冠状动脉造影不能反映心肌缺血情况。因此，当Pijls[3]提出应用FFR评价狭窄血管的功能的理论受到了广泛的关注。众多试验比较表明，FFR≤0.80对缺血诊断的敏感度、特异度和阳性诊断率分别为88%、100%和100%。当FFR＞0.80时，其对缺血的阴性预测准确率达到95%[4]。且随着FAME、DEFER等大规模临床试验结果的公布，ACC/AHA及ESC与2009年及2010年心肌在血管化指南中指出，FFR可替代无创检查，快速指导并决定治疗策略。

在多支病变中，因多支血管供血区相互掩盖，罪犯血管与罪犯病变往往难以鉴别，CAG及IVUS在形态学上的诊断也难以定位，而FFR则可以评价狭窄血管的缺血情况。本实验中，142例冠脉造影为临界病变的患者，FFR＞0.80的患者经药物强化治疗后MACE事件发生率约为8.97%，与报道相符[5]，明显低于报道中临界病变行PCI患者MACE事件13.6%的发生率，但明显减少支架的植入数量，降低了患者发生出血及对比剂相关疾病发生率。在本研究中，有3例患者发生急性心肌梗死，考虑可能与患者存在不稳定斑块有关，而本实验均未行IVUS进行评价，是其不足之处，同时也存在样本量偏少，未行随机分组对比，且观察时间较短等不足之处，但本实验仍观察了临界病变药物强化治疗的中远期效果。综上所述，我们初步验证了冠脉临界病变在FFR指导下强化药物治疗的可靠性。

然而，我们也应清醒的认识到FFR的应用仍具有一定的局限性。如FFR不能判断冠脉病变是否存在易损斑块；而有微血管病变的情况下，FFR亦不能准确反映心肌缺血情况。当然，我们不可能期望一种技术能解决全部临床问题，虽然FFR有一些局限性，但其仍为确定病变血管，指导支架植入及评估临床预后提供了重要依据，其必将在心脏病的诊断、治疗和预后评估方面拥有更广阔的应用前景。

[1] De Bruyne B,Pijls NHJ,Kalesan B,et al.Fractional flow reserveguided PCI versus medical therapy in stable coronary disease[J].N Engl J Med,2012,367(11):991-1001.

[2] 戴能,王勇,徐亚伟.血流储备分数的临床应用进展[J].中国实用内科杂志,2011,31(9):723-725.

[3] Pijls NHJ,Van Schaardenburuh P,Manoharan U,et al.Percutaneous coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis 5-year follow-up of the DEFER study[J].J Am Coll Cardiol. 2007,49(21):2105-2111.

[4] Kang SJ,Lee JY,Ahn JM,et a1.Validation of intravascular ultrasoundderived parameters with fractional flow reserve for assessment of coronary stenosis severity[J].Circ Cardiovasc Interv,20ll,4(1):65-71.

[5] Koo BK,Yang HM,Doh JH,et a1.Optimal intravascular ultrasound criteria and their accuracy for defining the functional significance of intermediate coronary stenoses of different locations[J].JACC Cardiovase Interv,2011,4(7):803-811.

R541.4

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1671-8194（2014）29-0098-02