温病养阴保津方法

司宽红

(石泉县中医医院，陕西 安康 725200)

温病是由感受温邪引起的以发热为主症，多具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病。治疗上，固本法之一的养阴保津法在一定阶段可加强祛邪，祛邪间接可保津护阴，这体现了中医学“邪祛正安”和“扶正祛邪”的重要机理。因此，无论在治疗的哪一阶段都必须时刻注意养阴保津，以防津亏液竭，变生不测。笔者就保津养阴的方法论述如下。

1 间接护阴法

1.1 温热病邪热尚盛阶段

应以祛邪为主同时兼顾护阴，即叶天士所谓“务在先安未受邪之地”[1]之意。方药不宜用辛温燥热等劫津之品，及时清解温热之邪，控制病理的呕吐、泄泻等。温邪在表时，用辛凉解表而不用辛温发汗，防止过汗；邪热内炽时，用甘凉清热而不用苦寒化燥，这都是间接护阴的重要原则。

以风温为例，《温病条辨》指出：“本论方法之始，实始于银翘散”，只“当用薄荷、前胡、杏仁、桔梗、桑叶、川贝之属，凉解表邪”。银翘散为辛凉平剂，它用鲜苇根汤煎，具有清热生津之妙，于解表之中寓有护阴之意。若邪热炽盛，则用辛凉重剂的白虎汤，以其既能退热而又能保津液。若津气进一步损耗，则用白虎加人参汤，借人参以固气益津，救其化源欲绝。以上几首药方符合《素问·至真要大论》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”[2]的原则，间接达到保津护阴之效。

1.2 温热病邪热内结、热盛灼津阶段

应采取“急下存津”之法，可用承气汤泻下热结。《温病条辨·中焦》说：“温病伤人身之阴，故喜辛凉、甘寒、甘咸以救其阴。[3]”三承气汤均是辛凉、甘寒、甘咸之剂，用以泻下热结，不致灼烁阴津，这是“邪祛正安”之义，间接保存阴津。

1.3 温热病邪热炽盛，蒙闭清窍阶段

应采用避秽清热法，如牛黄丸、紫雪丹、至宝丹之类，除具有芳香化浊通窍作用外，尚有抑火保津之功。

2 直接养阴法

在温热病发展过程中，因邪热炽盛、久热不退及汗、吐、下过多等，以致出现阴液受损时，则应用甘寒生津或甘咸养阴法直接生津养阴，以增强机体的物质基础和抗御功能。温病养阴主要用甘药，叶天士有所谓“令甘守津还之意”，如雪梨浆方、五汁饮等，“皆甘寒救液法也”。又如玉女煎去牛膝熟地加生地玄参方，用以“壮水制火”；生脉散则为“酸甘化阴，守阴所以留阳”；加减生脉散、沙参麦冬汤治疗燥伤肺胃阴分等。

用增液汤以治“阴虚不大便”，为“增水行舟”法，乃“务存津液”之剂；益胃汤、玉竹麦门冬汤所以增益胃阴而润燥；牛乳饮为饮食疗法，以填补津血，用治胃液干燥等，均属直接养阴之类。

以加减复脉汤为主要方剂，包括加减复脉汤、救逆汤、大定风珠等，用治温邪久羁，津液被劫，阴津耗伤，肝肾亏损，以恢复其津液。

以上所用生津养阴方药虽有不同，但直接增益体液的目的相同，只是针对不同的脏腑组织和不同的病变阶段，而随证选用更适当的生津养阴等方药。

3 综合养阴法

阴分以伤，邪热尚胜，必须清热与养阴并用，但以哪方面为主则应根据病情而定。

3.1 邪热较盛、阴虚不甚者以清解为主，兼以益阴

如《温病条辨·上焦》银翘散加减法指出：“热渐入里，加细生地、麦冬保津液；再不解，或小便短者，加知母、黄芩、栀子之苦寒，与麦、地之甘寒，合化阴气，而治热淫所胜。”又桑菊饮的加减法说：“舌绛，暮热，甚燥，邪初入营，加元参二钱、犀角一钱；在血分者，去薄荷、苇根，加麦冬、细生地、玉竹、丹皮各二钱”[3]，都是以心凉清热为主，兼用甘寒以养阴之例。

3.2 津液既伤、病邪尚盛者则养阴祛邪并重

泻南补北意即泻火滋水，如增液承气汤之治液干热结，一方面用增液汤以增水行舟，一方面用大黄、芒硝之苦咸以泻其热结。又如下焦篇的黄连阿胶汤之治“真阴欲竭，壮火复炽，心中烦不得卧”，取本方“外泻壮火而内坚真阴；内护真阴而外托亢阳”。又如用青蒿鳖甲汤清热养阴，皆为养阴清热并重之例。

3.3 真阴亏损、余热未尽者

可参考直接养阴法和综合养阴法酌情运用。

3.4 谨守病机，恰当用药

《温病条辨·下焦》说：“壮火尚盛者，不得用定风珠、复脉；邪少虚多者，不得用黄连阿胶汤；阴虚欲痉者不得用青蒿鳖甲汤。”因这些方药“虽皆为存阴退热而设，其中有以补阴之品为退热之用者；有一面补阴，一面搜邪者；有一面填阴，一面护阳者”[3]，应适当掌握运用。

4 体会

4.1 密切注意阴分是否受损和受损程度

温热病最易耗伤体液，伤阴劫津。津液是人体重要物质之一，属于“正气”范畴，具有抗御外邪的作用。津液属阴分，温热为阳邪，在阴阳矛盾、邪正斗争过程中，阴液容易为阳邪所消耗。因此，在温热病的各个阶段都必须密切注意阴分是否受损和受损的程度。这与现代医学重视患者体液失衡而采取补液措施，有其相似的重要意义。

4.2 甘凉、甘淡和甘咸药要运用适宜

外邪未退，或邪热尚盛，应以凉解表邪或凉泄里热为主，可用甘淡、甘凉之品予以护阴；邪热炽盛入里，或温邪久羁，必须用甘润或甘寒之品以养阴；脏腑津液被劫、肝肾阴津耗伤者，必须用甘咸滋润或酸甘化阴之品以救阴。三者需运用适宜,才能收到预期的效果，否则可能产生不良效应。

4.3 注重验舌

温热病是否已伤阴及损伤至何程度，除注意临床表现外必须注重验舌。一般来说，舌苔老黄或焦黑而干燥者，为邪热盛而津液受伤；若苔少或无苔而舌色红绛而干，甚或舌缩瘦薄者，则伤阴情况较为严重，对于指导用药极为重要。

4.4 辨证施治

温病本属热性流行病，但亦可夹寒、夹湿，寒、湿可以伤阳，叶天士所谓“湿盛则阳微也”。《温病条辨》在中、下焦篇列有“寒湿”门，其中引用了不少温燥和温热之剂，如理中汤、四逆汤、苓姜术桂汤、鹿附汤、安肾汤等皆属脾肾虚寒证治。这与温热病和养阴法似有矛盾，实则只是作为温热病的一种鉴别诊治方法，从而进行辨证施治。故《温病条辨》说： “临证者知何者当护阳，何者当救阴；何者当先护阳，何者当先救阴，因端竟委，可备知始终。[3]”总之，医者应该根据病情的变化而辨证施治，绝不能固执一法而陷于片面性。

参考文献：

[1] 清·叶天士.温热论[M].上海：上海第二军医大学出版社,2012：5.

[2] 张登本，孙理军.全注全译黄帝内经[M].北京：新世界出版社,2010：513.

[3] 李长秦，孙守才. 全注全译温病条辨[M]. 贵州：贵州教育出版社,2010：37-262.