心房颤动治疗的研究新进展

艾克拜尔.安尼瓦尔综述，李俊红、木拉提.阿不都热合曼审校

心房颤动治疗的研究新进展

艾克拜尔.安尼瓦尔综述，李俊红、木拉提.阿不都热合曼审校

心房颤动（房颤）患者易发生血栓栓塞，导致脑栓死、心力衰竭及心原性猝死等疾病的风险明显增加。虽然抗心律失常药物可使部分房颤患者转复，但并不能降低各种严重并发症的发生率，一旦发生缺血性脑卒中，其致残率和致死率高，因此抗凝治疗是预防房颤患者发生脑卒中的方法之一。目前对于房颤抗凝治疗有许多新的研究热点，包括新型抗凝药物、房颤导管消融、微波射频消融、左心耳封堵术，外科治疗等。现就房颤治疗研究的新进展做一综述。

心房颤动；左心耳封堵术；导管消融；微波射频消融

心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一，主要因心房主导的折返环导致许多小折返环引起房性心律紊乱。脑卒中是房颤的最严重并发症之一，20%的脑卒中是房颤后左心房血栓形成发生栓塞的后果。研究证实，房颤是心力衰竭再次住院和死亡的重要的独立危险因素。近年，维生素K环氧化物还原酶抑制剂、直接凝血酶抑制剂等一些新型的抗凝药无需检测国际标准化比值（INR），与食物、药物相互作用少，但出血并发症的发生率仍较高[1]。每年因房颤所致脑卒中死亡率为1.9%～18.2%[2]，因此，如何预防或减少因房颤所致血栓栓塞成为研究热点。

1 新型药物预防房颤脑卒中

近年来，一些新型抗凝药如维生素K、环氧化物还原酶抑制剂、直接Ⅹa因子抑制剂、第二代直接凝血酶抑制剂逐步面世。虽然这些新型抗凝药与食物、药物的相互作用少，半衰期短，与华法林相比，无需监测INR，出血事件方面安全性良好，但缺乏拮抗剂，一旦出现严重出血无针对性的治疗方案。

1.1直接Ⅹa 因子抑制剂

利伐沙班、阿哌沙班是一种特异性的直接Ⅹa因子抑制剂，通过高度选择性和可竞争性抑制游离和结合的Ⅹa因子以及凝血酶原活性[3]。ROCKET-AF研究是预防房颤患者发生脑卒中方面最大规模的双盲研究，入选了14 264例房颤患者，利伐沙班使治疗人群脑卒中和非中枢神经系统栓塞的相对风险降低了2l%。利伐沙班组患者大出血和临床相关非大出血发生率与华法林组相当（P=0.442），但利伐沙班组颅内出血风险显著降低33% （P=0.019）[4]。ARISTOTLE 研究计划入选18000例房颤患者，阿哌沙班组与华法林组相比，脑卒中或系统性栓塞的发生率减低了21%。

1.2第二代直接凝血酶抑制剂

达比加群酯是一种新型抗凝剂，作用于Ⅱa因子的第二代直接凝血酶抑制剂[5]。RELY研究是一项全球性、随机的Ⅲ期临床试验，共有44个国家900多个研究中心的18113例患者参与。结果表明：与华法林相比，达比加群酯150 mg和110 mg（2次／d）均能显著降低房颤患者的脑卒中和栓塞性疾病发生的风险达34%，前者剂量不会增加大出血的风险；后者的大出血的发生率显著减少21%（P=0.002）[6]。

2 左心耳封堵预防房颤脑卒中

2.1Watchman系统左心耳封堵

Reddy等[7]发表了一项多中心、前瞻性、非随机研究进行左心耳封闭在150例非瓣膜性房颤和CHADS2评分＞1。随访时间平均为（14.4±8.6）个月。脑卒中或全身性栓塞发生率为2.3%。PROTECT-AF试验是一项入选707例非瓣膜性房颤患者的随机对照试验。研究发现Watchman组和华法林组的停药率分别为15.3%和22.5%。与对照组相比主要终点事件、脑卒中及心血管死亡分别下降38%、29%和38%。然而主要安全终点（出血、手术并发症）发生率封堵组较华法林抗凝组（7.4% vs 4.4%）增加77%[8]。

2.2Amplatzer系统左心耳封堵

Urena等[9]等开展的研究在加拿大7个研究中心52例非瓣膜性房颤患者接受Amplatzer系统。大多数患者接受短期（1～3个月）双联抗血小板治疗和单联抗血小板治疗，手术成功率为98.1%，平均随访（20±5）个月，卒中、全身性栓塞及严重出血的发生率分别为1.9%、0%和1.9%。Park等[10]报道了欧洲地区2008-12至2009-11期间，十个医学中心的143例房颤患者置入该封堵器预防血栓栓塞的初期临床经验，3例出现缺血性卒中。

3 射频消融预防房颤所致栓塞

射频消融术目前已经成为根治阵发性心动过速最有效的方法。房颤射频消融最初的设想来自于外科迷宫手术，现已成为治疗房颤的主要方法，且技术日趋成熟。2006年美国心脏病学会/美国心脏协会/欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC）房颤治疗指南明确建议除药物治疗外，射频消融可用于有症状的房颤患者，预防房颤复发（Ⅱa类适应证）。

3.1内科导管射频消融术

Sameer等[11]入选13 751例患者进行回顾性队列研究，其中1 099例（7.4%）患者进行射频消融。射频消融组和无射频消融组的CHADS2评分分别为（0.89±1.10）分和（0.65±8.90）分。射频消融组比未进行射频消融组的卒中发生率显著减少（4.09% vs 12.78%，P＜0.01）。Schmidt等[12]通过对6140例患者研究调查发现房颤患者射频消融后可具有停止服用口服抗凝药的可行性。

3.2外科射频消融术

外科医生在术中采用射频消融技术对房颤进行治疗在治疗策略上分为：①心内直视手术同期术中射频消融技术，适应证为器质性心脏病(如瓣膜病、冠心病等)合并永久性房颤患者；②微创消融技术，适应证为不合并严重器质性心脏疾病的阵发性和孤立性房颤患者[13]。

导管消融术：导管消融术是对房颤的基本病灶及维持基质进行隔离毁损，使其重新起作用的一种治疗方法。外科消融治疗房颤，最重要的就是确保消融线的透壁性和连续性，以免非透壁或非连续性消融造成异常激动或折返环穿过消融裂隙，导致复发。

王嬿等[14]报道了144例心脏瓣膜病合并房颤患者，在心内直视手术下同期行单极冲洗射频消融改良迷宫术MazeⅢ型手术，出院时发生房颤39例（27.08%），随访6个月后发生房颤25例（17.36%）。射频消融迷宫术是一种安全、简便的操作，取代了迷宫术中大量的切口从而避免缝合，明显缩短和简化了手术过程。

外科微创消融技术：2008年，Matsutani等[15]报告了20例患者接受冲洗式射频微创手术的患者，平均随访16.6个月，窦性转复率为90%，无脑卒中、永久起搏器植人及死亡发生，主要并发症为围术期出血（3例），但仅1例与手术操作有关。Wang等[16]报告了166例持续性房颤患者，采用电视胸腔镜辅助微创消融（83例）和导管消融（83例）治疗进行了回顾性对比分析。随访了1～3.6年，随访期间导管组和手术组的房颤自由度分别为59%和74.7%。与手术组比较，导管组患者有较高的复发性心律失常发生率（P=0.011）。

3.3微波射频消融

微波是介于射频和超声之间的电磁波，电磁场能透过血液、正常的心肌组织及瘢痕组织传播，这些特性使其适于心房肌的消融。MacDonald等[17]报道了在12项研究中，9项研究平均随访6～12个月，术后发现窦性心律转复率为62%～87%，1项研究观察中随访24个月，窦性心律转复率为71%，另外两项长期随访研究（5年和5.37年）窦性心律转复率为39%和61%。

4 外科结扎手术预防房颤所致栓塞

目前，开胸左心耳闭塞手术方式大致有切除与结扎两种。ACC/AHA/ESC 2006心房颤动治疗指南中明确指出，左心耳的切除或者结扎能够从根本上减少房颤治疗术后的血栓栓塞发生。但研究发现，外科左心耳结扎经常会出现术后左心耳闭塞不完全。Ailawadi 等[18]报告了美国7个中心71例行心外膜左心耳夹闭患者，随访3个月，61例患者接受计算机断层摄影术（CT）或超声心动图（TEE）评价，其中60例（98.4%）患者发生左心耳完全闭塞。Kim等[19]对纳入的2067例行心外膜左心耳夹闭患者进行了回顾性病历照研究。收集术前CHADS2评分标准和术后第30天结果进行了分析。在左心耳结扎组，术后房颤患者未发生术后心血管意外。在非左心耳结扎组，术后房颤患者中有7例（6.1%）发生术后心血管意外（P=0.003)[20]。外科结扎已经被认为是一个各种心脏手术安全辅助，因此值得进一步研究的一个较大的随机对照试验[21]。

5 存在的问题及展望

目前，研究表明经皮封堵左心耳安全有效，简单易行，创伤小，但仍需要更大的样本来证实。早期进口左心耳封堵器昂贵、术中需TEE监测及全麻限制了其应用，通过改进、研发封堵装置、严格技术培训，提高操作技术可降低介入疗法的并发症。

射频消融改良迷宫手术基本遵循经典迷宫Ⅲ手术的切口和心房透壁损伤原则，同时使用冲洗射频能量取代迷宫手术中的大量切口的“切与缝”，简化了手术过程，是安全、简便并能保证手术效果的改良迷宫Ⅲ手术方法，值得在伴有房颤的瓣膜病患者的瓣膜置换手术中推广应用。

微波消融治疗是一种安全、有效的方法，且操作较“迷宫手术”和射频消融简单，手术时间短，易于推广。但在临床应用的时间相对较短，在消融路径、功率、时间及术后处理等方面仍有待进一步的临床研究。

外科治疗方法中最重要的是要保证结扎或闭合完全，可以尝试“杂交”技术，即在外科治疗中置入左心耳封堵器后再行左心耳结扎或切除术，封堵器表面完全内皮化就能保证结扎或闭合面的平整性，亦可通过胸腔镜技术进行心外膜左心耳封堵术，创伤较小，可视条件下封堵可提高植入成功率。

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2014-06-10）

（编辑：许菁）

830054 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市，新疆医科大学第一附属医院 心脏外科一科

艾克拜尔.安尼瓦尔 住院医师 硕士 研究方向：缺血性心脏病外科治疗 Email: 357649983@qq.com 通讯作者：木拉提.阿不都热合曼Email: muratvkili@hotmail.com

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1000-3614（2014）11-0955-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.11.027