螺旋CT在胃癌诊断及术前评估的应用价值

陈 波

（吉林省白城中心医院放射科，吉林 白城 137000）

螺旋CT在胃癌诊断及术前评估的应用价值

陈 波

（吉林省白城中心医院放射科，吉林 白城 137000）

目的探讨螺旋CT平扫及双期增强扫描对胃癌的诊断及术前评估的应用价值。方法收集我院24例经胃镜活检确诊为胃癌的患者，术前行低张水对比剂多层螺旋CT平扫及双期增强扫描，对比其病理结果，根据其表现特征进行分析。结果螺旋CT平扫及双期增强扫描可以清楚显示胃癌的部位、大小、形态以及淋巴结及远处器官转移。24例患者中淋巴结转移11例，肝脏转移3例，其中伴有大量腹水及大网膜转移1例，2例肝脏受侵。结论胃癌螺旋CT平扫及双期增强扫描中的表现具有一定特征性，对周围淋巴结及远处器官转移诊断的准确性较高，据此可以对胃癌做出诊断和进行术前评估，能够为临床医师判断预后和确定治疗方案提供可靠依据。

胃癌；螺旋CT；双期增强；TNM分期；淋巴结

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。好发于40～60岁，可以发生在位的任何部位，以胃窦、小弯及贲门区常见。早期胃癌限于黏膜或黏膜下层，癌组织逐渐向下侵及肌层及浆膜层，穿破浆膜层侵及周围结缔组织及邻近器官。胃癌术前主要依靠胃镜及钡餐检查，但这二者对于癌肿浸润胃壁的深度、淋巴结和远处转移无法显示。近几年多层螺旋CT技术的出现及后处理软件的不断升级，各种二维、三维图像真实的再现了病变的整体形态特征、内部组织结构和远处情况[1]。对肿瘤诊断的分期、向周围侵犯情况以及有无转移、预后的评估和治疗后的随访等方面有重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2009年1月至2012年12月收治的胃癌患者24例，其中男性患者17例，女性7例，年龄38～67岁。24例患者均行胃镜活检，经病理证实，3例经CT等检查发现广泛转移放弃手术，其余均行手术治疗。

1.2 方法

使用GE Lingt Speed4层螺旋CT扫描仪。患者检查前8 h禁食水，扫描前15 min肌内注射盐酸山莨菪碱20 mg（注意前列腺肥大、青光眼、排尿困难、溃疡性结肠炎等禁忌证）及饮清水800～1000 mL，上台检查时再饮清水250 mL。患者仰卧于检查床（病变位于胃窦时可取斜侧卧位），扫描范围从膈顶区至肝脏下缘，先平扫，然后行双期增强扫描，采用非离子型对比剂碘海醇（300 mgI/mL)，剂量80～100 mL，自肘静脉以高压注射器快速团注，流速3.0 mL/s，动脉期延迟30 s，门脉期延迟65 s。扫描参数 电压120 kV，电流280 mA，层厚5 mm，螺距1.5∶1，床速15 mm/s。所得图像资料在CT机上薄层重建为1.25 mm层厚，并传递工作站上进行重组，获取MPR或MIP后处理图像。

2 结 果

24例患者中，发生于胃窦部10例，胃体部6例，其余8例位于胃底贲门区。24例患者平扫均表现为局限性或较为广泛的胃壁增厚，增厚的胃壁与正常胃壁分界不清，病灶处的胃锯齿状黏膜均破坏消失。18例患者表现为向腔内突出的软组织肿块，肿块形态不规则，呈分叶状。11例患者肿块表面局部可见溃疡。8例患者表现为胃腔狭窄，胃壁不规则且较僵硬，呈不规则环状狭窄，多为胃窦癌患者。增强扫描，24例患者，动脉期均表现为病变表面黏膜明显强化，门脉期病灶进一步明显较均匀强化，病灶较大者，强化不均匀。24例患者中，11例患者出现局部及远处淋巴结转移，其中6例患者腹膜后腹主动脉旁淋巴结转移，2例肝门淋巴结转移，肠系膜上动脉旁2例，胃周淋巴结转移并侵及肝脏1例。3例患者发现肝脏转移，其中伴有大量腹水及大网膜转移1例，肝内转移病灶表现为门脉期明显环形强化，中心呈低密度强化。2例肝脏受侵，表现为病灶与肝左叶间脂肪间隙消失，与肝组织分界不清，受侵肝脏动脉期可见明显强化。肝脏转移患者放弃手术治疗，行全身化疗及局部放疗。其余患者全部接受手术治疗，术后行全身化疗。CT检查主要适用于进展期胃癌，对于早期仅发生于黏膜及黏膜下的胃癌显示不佳[2]。

3 讨 论

胃属于空腔脏器，在以往的CT诊断工作中，由于胃的不断蠕动，在CT扫描过程中会产生很多伪影，因此，以往对于胃癌的诊断基本不依靠CT。一直以来钡剂造影和纤维胃镜为主要检查手段，而二者只能对胃腔内的病变做出诊断。钡剂造影能清晰显示病变黏膜面的特征，但不易观察胃壁和胃腔外的变化。纤维胃镜能直视下观察黏膜面的色泽、出血和糜烂，并进行活检和治疗，但仍存在不能显示肿瘤向腔外生长情况以及远处脏器侵犯情况。因胃癌穿破胃壁侵及临近器官常发生，胃癌侵及胃壁的范围及向腔外生长情况对临床医师一直是难题。应用多层螺旋CT，其快速大范围的容积扫描和强大的后处理功能为胃的检查提供了有力手段。随着多层螺旋CT后处理软件的不断升级，各种二维、三维图像真实的再现了病变的整体形态特征、内部组织结构和远处情况。多层螺旋CT诊断胃癌，是通过口服水对比剂与CT平扫加双期增强扫描相结合的方法。CT本身具有很高的密度分辨力，配合水对比剂的应用能清晰显示胃壁的断面，正确判断胃壁的厚度和病变形态和范围，而且能清楚显示肠系膜及胃腔外的情况，效果令人满意。水作为胃检查的对比剂，患者乐于接受，且产生良好的扩张和对比效果。低张药的使用，一方面使胃易于扩张，另一方面可消除胃蠕动，以致减少伪影及胃收缩所产生的假性胃壁增厚。饮水量1000～1200 mL，患者均能耐受。团注动态CT 扫描使正常胃壁、周围结构以及病灶得到不同程度的强化，在水和胃周脂肪的托下，正常胃壁结构、病变部位、大小、形态以及范围的显示更为清楚，为准确的CT分期提供了客观的依据[3]。但需要注意增强用碘对比剂的过敏反应及注射盐酸山莨菪碱的副反应等不利因素。低张水对比剂多层螺旋CT平扫及双期增强扫描不仅可以显示胃癌在胃腔内的大小、范围，可以显示胃癌是否穿透胃壁达到浆膜层，是否侵及临近器官，以及胃腔周围淋巴结及远处器官是否转移是一种很好的补充检查手段，可以为临床提供更多信息。

胃癌的CT表现。正常胃壁：横断面上正常适度扩张的胃壁厚不超过5 mm，且壁厚均匀，密度均一，注射对比剂后有明显强化，可表现为单层、部分二层或三层结构。胃癌是胃黏膜起源的病变，首先在黏膜表面生长，胃壁增厚，多数病灶黏膜表面不光滑，溃疡多见。CT表现为：蕈伞型可见突向胃腔内的息肉状软组织密度肿块影；浸润型表现为胃壁增厚；溃疡型表现为肿块表面有不规则凹陷。浅表型早期胃癌的CT检出有较大限度。横断面加上多平面重建图像的综合判断可明显提高病变的检出率和分期的准确性。进展期胃癌多呈溃疡或溃疡浸润型，胃癌毛细血管床十分丰富，故动脉期即开始强化，静脉期仍有大量对比剂滞留在迂曲变形的肿瘤血管内，CT表现为静脉期明显强化。对胃癌侵犯深度的诊断标准：肿瘤侵及黏膜：胃多层结构破坏，黏膜层出现高密度增强。肿瘤侵及肌层：局部或弥漫性胃壁增厚，以厚度＞5 mm为标准，浆膜层光滑，胃周脂肪间隙清晰。肿瘤侵及浆膜：胃壁明显增厚，外层模糊，与周围脏器的脂肪分隔清晰。对于胃腔外及邻近器官，通过参考文献，我们认为：以胃外脂肪清晰存在为浆膜未受侵，以密度增高或索条网格征象为受侵征象；邻近器官受侵是以癌肿与邻近脏器之间脂肪间隙是否清晰存在及有无形态密度改变为依据。淋巴结转移是影响胃癌预后的重要因素之一。临床研究表明，出现胃周淋巴结转移的进展期胃癌患者术后5年生存率远低于无淋巴结转移的进展期胃癌患者，且胃癌的手术方式及切除范围主要取决于患者的淋巴结转移情况，过多清除未转移淋巴结，会影响患者免疫功能，增加手术创伤，未完全清除转移淋巴结，会影响手术效果。通常情况下，胃周及腹膜后淋巴结无肿大时不显示。通过对比病理结果及参考文献，我们将直径＞0.5 cm且强化域值70 Hu作为判定淋巴结转移的标准。对于远处转移，实质脏器出现单发或多发环形强化结节影，为脏器血行转移；腹主动脉、胰后及肠系膜根部等处的淋巴结受累，为远处转移；腹膜及腹壁结节，网膜、系膜结节或不规则增厚伴腹水，为腹腔种植转移[4]。依据上述标准可以提高胃癌的诊断及术前分期的准确性。早期诊断及正确术前分期有助于提高治愈率和改善患者生活质量有重要的临床意义。良好的CT图像可以直接显示胃癌组织浸润造成的胃壁增厚，胃腔内外肿块的大小范围、胃腔外蔓延浸润及转移淋巴结的情况，可以依据我国胃癌TNM分期的标准进行分期。目前，虽然术后的全身化疗和术前的新辅助化疗、放疗均已纳入进展期胃癌现有的治疗规范中，但综合来看，外科手术仍是目前治疗胃癌的主要手段，也是目前唯一可能治愈胃癌的方法，因此，对胃癌进行合理精确的临床病理分期尤为重要。胃癌术前CT检查的价值在于能够较准确地对胃癌进行TNM分期，对肿瘤进行治疗前分期及评估，合理地选择治疗方案[5,6]。

综上所述，低张水对比剂多层螺旋CT平扫加双期增强扫描，能过清晰地显示胃癌组织浸润造成的胃壁增厚，胃腔内外肿块的大小范围、胃腔外蔓延浸润及转移淋巴结的情况，依据我国胃癌TNM分期的标准进行分期，是胃镜和钡餐检查的补充检查手段，能够为临床判断预后和临床治疗方法的选择提供可靠依据。

[1] 金征宇.医学影像学[M].北京:人民卫生出版社,2011:350-352.

[2] 周康荣.腹部CT[M].上海:上海医科大学出版社,1998:139-140.

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[5] 郭华,高剑波.螺旋CT对胃癌浸润及转移的诊断价值[J].临床放射学杂志,2003,22(8):685.

[6] 黄娟,陈卫霞.64层螺旋CT对胃淋巴瘤和进展期胃癌的鉴别诊断价值[J].临床放射学杂志,2010,29(3):347.

R735.2

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1671-8194（2014）17-0137-02