从肝脾论治糖尿病

安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031

从肝脾论治糖尿病

翟永杰刘怀珍谢琴

安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031

本文对历代中医文献及近年来从肝脾论治糖尿病(消渴)的相关研究进行了相应的总结,并结合临床实践，从中西医结合的角度阐述阐述肝脾在发病中的重要性，并认为疏肝和健脾为治疗糖尿病的核心。

糖尿病;消渴;肝脾

糖尿病是因胰岛素分泌绝对或相对不足而引起的糖、蛋白、脂肪等一系列代谢紊乱的病理过程。糖尿病属中医学的“消渴”，其发病可涉及心、肝、脾、肺、肾等多个脏腑，笔者根据古代医家近年来有关糖尿病的资料，并结合导师临床经验，认为肝脾与此病的关系最密切，疏肝和健脾为治疗核心，现综述如下：

1 肝脾与糖尿病的关系

1.1 肝与糖尿病的关系 《灵枢·五篇》指出：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”《金匮要略》明示：“厥阴之为病，消渴，气上冲心……”。正如清代黄坤载在《四圣心源·消渴》中提出：“消渴者，足厥阴之病也……凡木之性,专欲疏泄,疏泄不遂,则相火失其蛰藏。”肝藏血，主疏泄，畅情志，舒气机。一有怫郁，则肝气郁滞，郁而化火，灼伤肺津，则为口渴多饮，而为上消；胃主降浊，脾主升清，然必赖肝之疏泄以成升降之机，肝郁不达，脾胃升降失常，郁而化火，肆虐中宫，胃阴被灼，食入即化，则多食易饥，发为中消；肝肾同源，肝火亢盛则下劫肾阴，肾阴耗伤，下焦虚衰，肾气不固、约束无权则尿多而甜，而成下消[1]。现代医学表明[2]血糖波动与情绪变化密切相关,如发怒、兴奋刺激交感神经可使升血糖激素分泌增多。长期代谢失调的高血糖、高血脂可以反复刺激胰岛细胞,并使胰岛β细胞劳损和衰竭,从而诱发或加重糖尿病。龚燕冰[3]以2501例2型糖尿病的临床数据为基础,运用因子分析的方法,探索2型糖尿病的证候要素及其靶位特征,结果发现肝脏的证候要素最多(10个)，其次为脾脏(6个)。

1.2 脾与糖尿病的关系 《灵枢·本藏》篇称:“脾脆则善病消瘅。”可见脾虚是消渴发病的基础。《医门法律》中提到：“消渴之患，常始于微而成于著，始于胃而极于肺肾。”近代名医张锡纯在《医学衷中参西录》也论述到：“消渴一证，古有上、中、下之分，谓其证皆起于中焦而极于上下。”因脾主运化，为气血津液生化之源。脾气虚弱，不能上输津液于肺，肺失濡润，则口渴多饮；脾气虚弱，不能为胃行其津液，清气不升，浊气不降，气机郁滞，郁而化火，火起津亏，则消谷善饥；脾不能输散津液于肺，肺失治节，脾无统水之权，水谷精微直趋膀胱，则多尿而甜[4]。其实中医所说的“脾”是对消化系统功能的概括，还应包括胰腺。胰腺分泌各种消化酶，将食糜中的营养物质分解为小分子后才能被人体吸收，这与中医“脾主化生精微”的功能相对应，胰腺分泌的激素参与影响体内物质代谢和水液代谢的过程，这与中医“脾主运达升清”的功能相似。因此，糖尿病患者胰岛素相对或绝对不足，可以认为是“脾运化水谷精微功能不足”的结果。其实无论是高血糖或高血脂，其病理本质是机体能量摄入与代谢利用能力或消耗之间失去了平衡。若脾气旺盛，能有效地将阴质之血糖血脂转化为气或运化吸收储存起来，就不会有消渴病的发生和演变[5]。

2 从肝脾论治糖尿病

2.1 糖尿病从肝论治 疏肝理气调畅气机是治疗糖尿病的重要方法。郑敏[6]认为由肝失疏泄,可导致阴虚、燥热、血郁、痰浊等一系列变化,肝气郁结、郁而化火、肝木乘脾、肝胃不和、肝肾阴虚为消渴的主要病机，周劲刚[7]亦认为肝失疏泄是糖尿病的始动因素，在治疗当采用疏肝清热、疏肝活血、疏肝健脾、疏肝养肾等治法。武国生[8]将肝郁症状分为4型：肝郁气滞型，方选四逆散加减；肝郁化火型，方选丹栀逍遥散加减；肝气犯胃型，方选柴胡疏肝散加减；肝郁血瘀型，方选桃红四物汤合四逆散加减。武氏治疗糖尿病时始终以疏肝理气为核心，获得显著疗效。尹义辉[9]采用疏肝活血化湿之法治疗61例糖尿病患者，总有效率为88.7%。张一娇[10]将46例2型糖尿病患者随机分为2组：治疗组给予丹栀逍遥散，并联合基础降糖治疗,对照组给予单纯降糖治疗,结果发现丹栀逍遥散可提高糖尿病患者的胰岛素敏感指数和降低胰岛素抵抗。王小敏研究发现[11]具有养阴疏肝作用的一贯煎可以降低糖尿病大鼠的血糖，其机理可能与降低白介素-6及提高磷脂酰肌醇-3激酶水平有关。

2.2 从脾论治糖尿病 脾虚是导致糖尿病的关键病机之一，并在糖尿病病程发展中始终存在，脾虚可导致各种变证。梁氏等[12]从调理脾胃升降入手，以益气运脾、和胃养阴为基本大法，将糖尿病分为6型：脾虚痰湿内阻型，用加味钱氏白术散加减；脾虚兼痰瘀型，用加味钱氏白术散合桃红四物汤加减；脾虚气滞型，用四君子汤合逍遥散加减；胃阴虚兼燥热内结型，用人参白虎汤合调胃承气汤加减；脾阴虚兼燥热郁结型，用黄芪汤合清凉饮子加减；胃阴虚兼瘀热内结型，用活血燥生津饮加减。曹拥军[13]研究发现有健脾化浊作用的降糖精颗粒不但能降低糖尿病患者血糖、血脂、糖化血红蛋白，而且能延长凝血时间，降低血浆纤维蛋白原水平，改善老年2型糖尿病患者的血栓前状态。唐奇志[14]将120型糖尿病患者随机分为两组，治疗组用姚氏芪薏四君子汤，对照组用二甲双胍。结果发现：姚氏芪薏四君子汤不但能够明显改善脾虚湿困型糖尿病患者的血糖、血脂指标及血液高凝状态，还能增强胰岛素的敏感性和减轻胰岛素抵抗，疗效明显优于对照组。有研究显示胰高血糖素样肽-1(GLP-1)具有降血糖、促胰岛素分泌的功能,GLP-1作用缺陷从而引起β胞功能障碍可能是导致机体发展为2型糖尿病的重要原因[15]。而健脾养阴清胃作用的消渴汤可改善机体的糖代谢紊乱状态，提高胰高血糖素肽-1水平[16]。

3 小结

肝主疏泄,调气机,气顺则一身的津液亦随之而顺,肝失疏泄,气机郁结,气滞则水停,津液不能上承于肺而成“肝郁致消”；肝木乘脾，则脾失健运,脾气无法将精微布达周身,又会导致“脾虚致消”。脾为气血生化之源，脾虚消渴日久,精微不足,气血生成乏源,日久必影响肝之藏血,肝血不藏,疏泄失职,精微在体内蓄积,无法达于四肢百骸、汗毛孔窍,又会加重消渴。由此可见肝脾关系密切，可相互影响，“肝郁致消”与“脾虚致消”是互为因果,共为消渴发病的二大病机，疏肝和健脾应为治疗糖尿病的两大核心。导师刘怀珍长期从事糖尿病的诊治工作，立足肝脾两脏，自拟健脾消脂汤(太子参、半夏、橘皮、竹茹、红花、川芎、决明子、枸杞子等)已在临床应用多年，效果显著，并且研究发现[17-18]本方不但可降低糖尿病患者的血糖、血脂、改善胰岛素抵抗，而且可以降低糖尿病合并脂肪肝患者的转氨酶，减轻肝脏的脂质沉积，改善患者的肝功能。传统治疗糖尿病多从肺脾肾论治，虽然从肝脾论治糖尿病取得了一定疗效，但尚缺乏客观而统一的评价标准，要被大多数学者认可还需要理多的努力。

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