一期后路胸腰段半椎体切除固定矫形术患者围手术期的康复护理

严晓云 李玉伟 鲁秀平

（漯河市中心医院，河南 漯河 462000）

一期后路胸腰段半椎体切除固定矫形术患者围手术期的康复护理

严晓云 李玉伟 鲁秀平

（漯河市中心医院，河南 漯河 462000）

目的观察和总结应用一期后路半椎体切除、椎弓根内固定、矫形术治疗胸腰椎半椎体引起先天性脊柱侧后凸畸形的围手术期护理经验。方法自2008年1月至2011年1月，对28例胸腰椎半椎体引起的脊柱侧后凸畸形患者行经后路半椎体切除、椎弓根系统内固定矫形术，并给予围手术期的护理，随访12～42个月。结果患儿均安全渡过围手术期。手术时间2～6 h。无脊髓及神经根损伤，无钉棒移位断裂等并发症。2例术后出现双下肢酸沉麻木，给予脱水剂2～3 d后症状消失，2例术后出现脑脊液漏。术后侧凸畸形矫正至Cobb角平均15.5°，后凸畸形矫正至Cobb角平均10.8°。住院13～19 d，平均住院15.3 d。X线摄片检查28例均获坚强融合，矫正效果满意。结论术前做好心理护理、脊柱柔韧性训练、牵引护理、肺功能训练及各项准备，术后保持正确体位、严密监测生命体征并及时处理不稳定的情况、观察并记录脊髓神经功能变化、注意切口及引流情况、加强并发症的观察及护理、积极的康复功能训练及支具的正确佩戴，是手术成功的重要保证。

半椎体；脊柱侧凸；护理；脊柱后路手术

半椎体畸形是引起儿童先天性脊柱畸形的常见病因，占46%[1]。半椎体畸形如发生在胸腰段，常引起严重的脊柱侧后凸畸形。一期后路半椎体切除、椎弓根内固定、矫形术，可有效的矫正脊柱侧后凸畸形，从而恢复脊柱的平衡性，是近年来治疗胸腰段半椎体所致脊柱侧后凸畸形的有效方法[1-3]。2008年1月至2011年1月，本院脊柱外科对28例胸腰段半椎体所致先天性脊柱侧后凸畸形的患儿施行一期后路半椎体切除、椎弓根内固定、矫形术，通过手术治疗和围手术期护理，临床疗效较满意，现将护理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男17例，女11例；年龄4～14岁，平均7.4岁。病变椎体共36个，其中T94个、T108个、T119个、T1211个，L14个。术前均行磁共振成像（MRI）检查及三维CT立体成像检查，其中6例合并肋骨缺如、并肋等肋骨畸形，2例合并脊髓空洞、先天性脊髓纵裂及低位圆锥畸形，3例合并椎管内囊肿。脊柱侧凸Cobb角38°～102°，平均58.6°，脊柱后凸Cobb角13°～48°，平均30.3°。4例存在神经受压症状，表现为双下肢酸沉麻木、踝阵挛及巴氏征阳性。

1.2 治疗方法

28例均行经一期后路半椎体切除、椎弓根内固定、矫形、植骨融合术。术中进行体感诱发电位（SEP）监测脊髓功能。后正中切口，充分暴露脊柱侧弯的后方结构，在预订椎弓根内拧入螺钉备用。确定半椎体畸形的部位后，首先切除半椎体的棘突、椎板及关节突，将脊髓充分显露。对胸段半椎体畸形患者，切除长约4 cm半椎体上附着的肋骨，在充分显露、直视下应用尖嘴咬骨钳及枪状椎板咬骨钳切除半椎体的横突和椎弓根，然后应用骨膜剥离子紧贴半椎体的骨膜向腹侧剥离，以避免损伤腹腔血管，直至达到畸形椎体腰部及前方。充分剥离半椎体后，从椎弓根与椎体的结合部开始向腹侧切除畸形半椎体，同时切除半椎体上、下的椎间盘组织及软骨板。半椎体全切后，先安装脊柱凸侧的内固定连接棒，加压脊柱凸侧以闭合半椎体切除后残留的三角形间隙，这样可同时矫正脊柱侧凸及后凸畸形。最后安装凹侧椎弓根连接棒，进行撑开进一步矫正侧凸畸形。在残留骨间隙植骨，融合范围内的横突间及关节突间去皮质后植骨。放置引流管，逐层缝合切口。

1.3 结果

患儿均安全渡过围手术期。手术时间2～6 h。无脊髓及神经根损伤，无钉棒移位断裂等并发症。随访12～42个月。2例术后出现双下肢酸沉麻木，给予脱水剂2～3 d后症状消失，2例术后出现脑脊液漏。术后侧凸畸形矫正至Cobb角平均15.5°，后凸畸形矫正至Cobb角平均10.8°。住院13～19 d，平均住院15.3 d。X线摄片检查28例均获坚强融合，矫正效果满意。

2 护 理

2.1 术前护理

①常规准备：术前完善各项常规检查，如血常规、生化、心电图、胸部X线片、肺功能测定、出凝血时间等。同时完成特殊的检查，如站立位脊柱全长正侧位片、极度左右侧屈的脊柱正位片、磁共振检查、CT平扫加三维重建。术前训练患儿在床上大、小便等事项。②肺功能训练：胸腰段半椎体畸形患者常合并胸廓的畸形，直接改变了肺的容积，同时肺间质发育一般在10岁左右完成[4]，在肺组织生长发育阶段出现的脊柱侧凸，严重影响了肺泡数目的增殖，从而影响肺的功能，而全麻后进一步导致肺活量降低，术后容易引起肺不张或肺炎，所以术前肺功能的改善与锻炼至关重要，要引起护理的重视。本组患儿全部行肺功能的训练，对肺功能不全的患儿延迟手术治疗。训练方法：a.爬楼梯训练：入院后即开始让患儿爬楼梯，每日2～3次，每次20～30分钟/次，要求从1楼爬到5楼。b.深呼吸训练：深吸气数秒钟，要求患儿尽最大努力扩胸后，再用力呼气，3～5次/天，每次10～15 min。c.吹气球训练：让患儿取坐位，首先用力吸气，然后将肺内气体尽可能的吹入气球内，使气球逐步吹得越来越大。d.有效咳嗽训练[5]：为预防术后出现肺炎的发生，术前指导患儿先深吸气，然后在吸气末屏气2～3 s，再突然用力咳嗽，通过胸廓振动将气道内的痰液咳出。本组患儿经过上述方法训练2～3周后，用力肺活量（FVC）、第一秒时间肺活量（FEV1）由术前同龄预期值的40%～80%增加到同龄预期值的80%～100%，从而能够适合手术治疗。③心理护理：由于先天性半椎体畸形导致脊柱畸形，并引起胸廓畸形及剃刀背畸形，使患儿产生形体上的自卑心理，多表现为胆小和内向，同时本组患儿年幼，认知力差，对陌生的医疗环境和医护人员心存恐惧，不能很好地配合。护理人员从患儿感兴趣的事情开始与之交谈，根据不同年龄患儿的认知水平，结合做游戏、讲童话等，来消除其陌生感、恐惧心理。家长对手术的安全性、效果及术后身高的影响也有不同程度的担忧，护理人员应时向患儿家属讲解先天性脊柱侧凸的相关知识，让患儿及家属知道手术不仅能取得较好的即刻矫形、改善现在的外观，还可防止畸形进一步的加重从而影响心肺功能，最后展示本科以往病例的手术前后照片、介绍本科室的技术力量，消除其心中的疑虑及恐惧，从而让患儿及家属积极配合各项治疗及护理操作。④脊柱柔韧性及牵引的护理：术前3～4周即开始脊柱柔韧性及牵引的护理。本组患儿采用脊柱反向折弯训练及悬吊牵引，以使背部的肌肉及韧带松弛，利于增加术中的矫形效果。悬吊牵引的方法为：让患儿双手抓住单杠或横梁，双足完全悬空，利用自身的重量牵引脊柱，每次悬吊1～3 min，然后平卧休息10～15 min，每天多次训练[6]。此方法让患儿在家中进行，每3 d电话随访1次，了解牵引效果并给予鼓励指导。脊柱反向折弯方法为：让患儿侧卧，在脊柱凸侧的最高处垫较厚的软枕，让脊柱尽可能的向凹侧弯曲，通过体位来牵拉凹侧挛缩的软组织，10～20分钟/次，3～5次/天，使肌肉产生不平衡收缩对矫正脊柱畸形有利；或者采用仰卧位，在后凸最高处垫软枕，尽力使脊柱前屈。训练中家长注意保护患儿，避免暴力造成肌肉拉伤，最为重要的是避免压疮。本组患儿锻炼后均未诉不适。⑤唤醒练习：唤醒实验是在麻醉下避免发生截瘫最重要的试验方法之一，需在术中使用，让患儿在术中活动双脚或双脚趾，以确认双下肢能否活动、脊髓未损伤。所以术前对能够配合的患儿进行预演练习。具体方法：术前告知患儿术中会减浅麻醉，让其能够准确的分清左右及上下的关系；然后让患儿反复听指令进行握左拳、握右拳、抬左腿、抬右腿、跖曲左踝关节、跖曲右踝关节、背伸左踝关节、背伸右踝关节及活动足趾的动作。本组患儿经反复练习，均能完成术中的相关指令，从而让手术医师正确的判断支配活动部位的脊髓、神经是否有损害。

2.2 术后护理

①体位护理：由于本组患者年龄较小，患儿无论是苏醒还是清醒，都会出现躁动和挣扎，极易扭动躯干，严重者会导致内固定失败，因此体位护理非常重要。我们采用特定的支具固定患儿的躯干，使支具与躯干紧密合适的接触，保持胸腰椎一体。术后麻醉清醒前取平卧位，头偏向一侧；完全清醒后，每2～3 h翻身1次。 翻身时一手放在肩部、一手放在臀部，直线翻身以防止脊柱扭曲。背部放置靠垫维持身体冠状面与床面呈45°。由于皮肤容易受压，术后常规给予卧气垫床。定期擦浴，保持患儿皮肤清洁干燥。待病情允许后，指导家长将患儿与支具一起平托抱起，避免斜抱。同时改善全身营养情况加强支持疗法。②生命体征的监测：术后给予心电监护，监测血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度的变化。出现心率较快时，分析心率快的原因，本组患者由于手术时间长、出血多、创伤较大，容易导致低血容量，本组出现3例心率较快、合并尿少，我们立即给予加快输液速度，配合医师给予胶体及输血后，心率及尿量正常。引起心率快的原因还有疼痛的刺激，本组1例术后持续心率>140次/分钟，检查血常规及中心静脉压正常，给予静脉止痛泵后，心率下降到120次/分钟以下。持续吸氧防止缺氧，给予3 L/min，保持血氧饱和度在90%～95%以上，为预防肾前性缺血诱发肾功能衰竭，记录患儿24 h出入量，保持每小时尿量＞50 mL。③电解质紊乱护理：由于该手术时间长、对中枢神经刺激大、出血多等应激因素，导致刺激下丘脑-神经垂体轴，引起抗利尿激素分泌过度，形成稀释性低钠血症的电解质紊乱[7]，所以应注视饮食及患者的神志情况。本组有1例患儿术后第4天出现头疼、嗜睡，急查血钠124 mmol/L，遵医嘱给予浓氯化钠治疗，2 d后血钠恢复正常。需要注意的是静脉输入浓氯化钠液体时，应选择近心端的粗大静脉，因为浓氯化钠液体易引起血管内膜的损害，同时输液过程中加强巡视，严防浓氯化钠液体外渗导致局部疼痛。我们控制浓氯化钠液体的滴速在30～50滴/分钟，以避免发生神经系统脱髓鞘改变[8]。④脊髓神经系统观察：半椎体切除、矫形术最为严重的并发症是截瘫，术中过度牵拉脊髓及术后处理不当，均可造成脊髓、神经的损伤。术后3～5 d为脊髓水肿高峰期，因此需要严密监测患儿四肢活动情况，让患儿主动活动四肢，记录下肢活动、感觉、肌力的变化并与术前对比，如发现肢体肌力下降、感觉变化，及时报告医师，并采取预防措施，对不能准确描述的患儿，更为严密观察其卧床时活动的情况。本组有2例患儿分别于术后第2天、第5天诉说双下肢较术前酸沉麻木加重，回报医师后及时给予5%葡萄糖250 mL加地塞米松15 mg静脉输入，1次/天；5%葡萄糖200 mL加七叶皂甙针10 mg静脉输入，2次/天。2～3 d后下肢麻木症状消失。⑤切口及引流管的护理：由于患儿佩戴支具，需将引流管穿过支具后固定，并且通过支具开窗处观察切口有无红肿、渗液等情况。引流管必须保持通畅，引流管位置不得高于身体平面，避免硬膜外血肿的发生。记录引流液的颜色、量，引流管一般在术后24～48 h拔出。若引流液颜色淡红或清亮，则为脑脊液漏。本组2例出现脑脊液漏，经局部加压、头低脚高体位等处理后愈合。⑥康复功能锻炼：康复功能锻炼是患儿恢复的基础。术后即刻让患儿活动四肢，包括握拳、背伸踝部；术后第1天指导患儿行双下肢直腿抬高练习及踝部的环形运动，10分钟/次，3次/天，根据患儿的耐受程度逐步增加训练的时间。第2天行四肢的各关节主被动功能活动，做到“除了脊柱不动，哪里都可以活动”。康复功能锻炼应在无痛情况下进行，护士经常鼓励患儿，增强其信心。拆线后即可让患儿佩戴支具在家人陪同下做行走活动，但是避免做躯体扭转、弯腰等动作。活动强度循序渐进，按照坐起→床旁坐立→床旁站立→室内行走的顺序进行。

3 出院指导

半椎体切除矫形术后获得骨性融合才是保持矫形效果的关键[9]，所以支具固定胸腰椎需要2～3个月以上，术后1、3、6、12个月复查随访，直到X线片显示骨性融合为止，除淋浴、睡眠外，其他时间均需佩戴支具。出院后加强营养促进骨质的愈合，多食高蛋白、高维生素食品。

4 讨 论

由于胸腰段半椎体畸形导致的脊柱侧后凸畸形是进展型的，而可以用支具治疗的只占5%～10%，所以手术仍然是最根本的治疗方法[9]，如不尽早手术治疗，不仅会出现畸形快速进展带来的各种并发症，还可出现因形体畸形导致的患儿内向、自卑等心理问题。一期后路半椎体切除、椎弓根内固定、矫形术具有较好的三维矫形效果，且融合节段短，手术效果满意。但是该手术技术难度高，且存在较大的危险性，所以术前做好心理护理、脊柱柔韧性训练、肺功能的训练及各项准备，术后保持正确体位、严密监测生命体征并及时处理不稳定的情况、观察记录脊髓神经功能变化、注意切口及引流情况、加强并发症的观察及护理、积极的康复功能训练及支具的正确佩戴，是手术成功的重要保证。护理人员不仅仅要掌握脊柱手术的常规护理，还需要熟练的掌握各种特殊情况的护理及处置，加强责任感，才能预防、及时处理各种并发症，让患者及其家属对手术的效果满意，达到使患者早日康复出院的目的。

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1671-8194（2014）23-0313-03