锁定钢板内固定治疗复杂性老年肱骨近端骨折的疗效分析

郭志辉 叶亚罡

（河南省平顶山市第二人民医院骨科，河南 平顶山 467000）

锁定钢板内固定治疗复杂性老年肱骨近端骨折的疗效分析

郭志辉 叶亚罡

（河南省平顶山市第二人民医院骨科，河南 平顶山 467000）

目的评价肱骨近端锁定钢板治疗复杂性老年肱骨近端骨折的疗效。方法回顾性分析2008年8月至2012年8月42例老年肱骨近端二部分以上骨折采用骨折切开复位锁定钢板内固定治疗，其中男15例，女27例，年龄52～78岁（平均64.7岁）。按Neer分类法：2部分骨折11例，3部分骨折23例，4部分骨折8例。结果42例均获随访，随访时间8～32个月（平均15个月），骨折均得到愈合，肩关节功能按Neer功能评分标准，优14例，良23例，可3例，差2例，优良率达83.8%。有2例肱骨头内翻，1例肱骨头缺血坏死，3例出现肩峰撞击综合征。结论锁定钢板治疗复杂性老年肱骨近端骨折，固定可靠，并发症少，便于早期功能锻炼，是一种有效的治疗方法。

肱骨近端骨折；锁定钢板；老年人

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1～2 cm至肱骨头关节面之间的骨折，包括肱骨头、大小结节、肱骨干骺端等结构的骨折。肱骨近端骨折是临床上常见的骨折，发生率占全身骨折的4.5%。肱骨近端骨折的治疗目的是骨折解剖复位的同时，尽量减少软组织剥离以保护肱骨头的血运，防止骨折不愈合及肱骨头坏死。我科自2008年8月至2012年8月，采用锁定钢板治疗肱骨近端骨折42例，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例，男15例，女27例，年龄52～78岁，平均64.7岁。按Neer分类法，2部分骨折11例，3部分骨折23例，4部分骨折8例。受伤原因：跌伤27例，交通伤8例，坠落伤5例，其他原因2例，其中合并脱位4例。所有患者都通过体格检查、X线片及CT明确诊断。

1.2 手术方法

采用臂丛或全麻，仰卧位，肩后垫高。在胸大肌-三角肌间隙进入。必要时可切断部分三角肌止点，术中尽量保护内前方关节囊，减少骨膜及周围软组织的剥离，显露骨折端，明确大小结节及肱二头肌腱长头腱的位置。恢复肱骨近端的解剖位置，特别注意重建肱骨内侧柱的支撑，用缝线牵拉肩袖肌止点来间接复位大、小结节，可氏针临时固定，“C”臂下透视确认复位满意后采用锁定钢板固定，钢板应位于结节间沟后方约5 mm，其顶端距大结节顶点下5～8 mm。近端至少4枚锁定螺钉固定，远端至少3枚螺钉固定。根据骨缺损情况进行夯实植骨。用不可吸收线缝合损伤的肩袖。再次透视确保钢板位置满意，固定牢靠，螺钉未穿出关节面。冲洗伤口，放置引流，逐层缝合。

1.3 术后护理及康复

术后三角巾悬吊患肢，第1天拔除引流管，开始主动肌肉收缩，被动肩关节活动。术后1周在健肢辅助下行肩部摆钟运动，被动肩肘活动。术后2周行主动肩关节摆钟锻炼，主动肩肘锻炼，而对于肩关节脱位关节囊损伤者，则术后4周开始功能锻炼。一般术后2个月开始抗阻力及拉伸练习。

1.4 功能评分

根据Neer功能评分标准[1]评定疗效，总分100分，其中疼痛35分，功能35分，解剖位置10分。优＞90分，良80～89分，差＜70分。

2 结 果

本组患者均得到随访。随访时间为8～32个月，平均15个月。全组无切口感染、延迟愈合、不愈合、内固定松动及肩关节僵硬等并发症。肩关节功能按Neer功能评分标准，优14例，良23例，可3例，差2例，优良率达83.8%。有2例肱骨头轻度内翻，1例肱骨头缺血坏死，3例出现肩峰撞击综合征。

3 讨 论

3.1 肱骨近端骨折分型

肱骨近端骨折的分型目前临床上多采用Neer四部分骨折分类法[2]即肱骨近侧端分为2个解剖区，根据骨折所涉及的解剖区进行分类，Ⅰ型即部分骨折，骨折移位＜10 mm，或与正常对线相比，成角角度超过45°者；Ⅱ型即两部分骨折，肱骨头与结节是完整的，但与骨干分离；Ⅲ型即三部分骨折，常为大结节骨折，从已与骨干明显分离移位的肱骨头上劈下；Ⅳ型即四部分骨折，大、小结节由肱骨头上劈下，肱骨头与骨干明显错位；Ⅲ、Ⅳ型属不稳定性骨折。

3.2 肱骨近端锁定钢板的特点

锁定钢板在治疗复杂骨折中的优势：①钢板解剖型设计，无需预弯与塑形，成角稳定，固定牢靠；②钢板体积小，远端为楔形设计，减少对软组织的剥离和刺激；③缝合孔设计，有利于关节囊和肩袖损伤的修复；④锁定钢板与骨面不产生压力，降低骨膜损伤而保留骨折段的血供，以利骨折愈合，符合生物力学原理；⑤通过带锁螺钉与钢板间的锁定，可防止螺钉退出和内固定松动。

3.3 手术适应证的选择

肱骨近端锁定钢板经临床证明具有明显优势。根据肱骨近端局部的解剖特点，AO设计出肱骨近端锁定钢板用于治疗肱骨近端骨折，尤其是复杂骨折，符合AO新内固定原则（①解剖复位；②相对稳定；③保护血运；④早期锻炼），适用于一些2部分骨折和3、4部分骨折，对伴有骨质疏松者更具优势，只有4部分骨折合并脱位才考虑人工肱骨头置换[3]。人工肱骨头置换术可很好的缓解疼痛，但是，能否达到极佳的活动范围却很难预料，同时人工肱骨头置换术的中远期并发症多，如假体松动、下沉，假体周围骨折，异位骨化，肩峰撞击综合征等[4]。

3.4 手术经验总结

①保护血运：术中尽可能不切开前外侧关节囊，避免损伤旋肱血管，影响骨折愈合。肱骨大、小结节块上附着的肩袖，不要剥离。手术过程在关节囊外进行。②复位：骨折要达到解剖或接近解剖复位很重要。显露骨折端，明确大小结节及肱二头肌腱长头腱的位置。恢复大小结节解剖关系的同时，特别注意重建肱骨内侧柱，发挥其对肱骨头的支撑作用，防止肱骨头内翻。曾浪清等[5]发现获得肱骨近端内侧骨皮质支撑的患者术后肱骨头内翻角度明显小于未获近端内侧骨皮质支撑的患者。内侧骨皮质支撑能使肱骨头得到有效地支撑，增强肱骨头固定的稳定性，有效地避免术后肱骨头内翻及内固定失败。③钢板的放置：肱骨大、小结节复位后，用可氏针临时固定，“C”臂下透视确认复位满意后放置锁定钢板，钢板应位于结节间沟后方约5 mm，其顶端距大结节顶点下5～8 mm。使螺钉可准确地置入与肱骨头内下方软骨下骨（距关节面约5～8 mm），近端至少4枚锁定螺钉固定，其中有2枚打入内侧柱，使肱骨头得到有效支撑，远端至少3枚螺钉固定。防止螺钉穿出关节面。④植骨：对粉碎性骨折或骨质疏松严重者，存在骨缺损，应夯实植骨，既增加骨折的稳定，又可促使骨折愈合。亦有学者采用髓腔内植入异体腓骨条来重建内侧柱。方法是钢板内固定的同时采用6～8 cm同种异体腓骨植入肱骨近端髓腔，使肱骨头得到支撑[6]，以防术后肱骨头内翻及内固定失败。⑤肩袖的修补：有肩袖损伤者，同时做肩袖的修补，把肩袖修补与骨折固定放在同等重要的位置，这样肩关节才能获得良好功能。⑥功能锻炼：积极的功能锻炼能够减少关节粘连、僵硬等并发症。早期功能锻炼能促进血肿和渗出物的吸收，防止粘连及强直，可早起恢复肩关节功能。

[1] 高文武,卢旭华,陈爱民,等.多轴锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(5):404-405.

[2] Neer CS Ⅱ.Displaced Proximal humeral fracture classification and evaluation[J].J Bone Surg Am,1970,52:1090-1103.

[3] 曾勉东,吕玉明,赵洪普,等.人工肩关节置换术治疗复杂肱骨近端骨折的临床分析[J].中华关节外科杂志,2012,6(1):19-21.

[4] 蔡丰,刘晓东,刘亮,等.半肩关节置换术治疗复杂性肱骨近端骨折的疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2012,20(6):832-835.

[5] 曾浪清,陈云丰,张长青,等.成人肱骨近端骨折锁定钢板固定术中重建肱骨颈干角的临床意义[J].中华骨科杂志,2013,33(2): 163-164.

[6] Hettrich CM,Nevaser A,Beamer BS,et al.Locked plating of the proximal humerus using an endosteal implant[J].J Orthop Trauma, 2012,26(4):212-215.

R683.42

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1671-8194（2014）23-0231-02