植物状态患者的脑电生理监测在司法鉴定和医疗决策中的应用价值

石亚伟 周新平 秦 政 宋晓丽 郭小立

1)河南焦作市第五人民医院神经外科 焦作 454000 2)河南焦作市龙源临床司法鉴定中心 焦作 454000



植物状态患者的脑电生理监测在司法鉴定和医疗决策中的应用价值

石亚伟1)周新平1)秦 政1)宋晓丽1)郭小立2)

1)河南焦作市第五人民医院神经外科 焦作 454000 2)河南焦作市龙源临床司法鉴定中心 焦作 454000

目的 探讨植物状态(vegetative state，VS)患者的脑电生理监测在司法鉴定和医疗决策中的应用价值。方法 通过对34例临床确诊为VS患者进行脑电生理连续监测，分析其脑电图构型特征，进行脑功能评估和预后判定，指导临床司法鉴定和医疗决策。结果 本组25例(73.53%)EEG表现为各导广泛弥漫性中高幅不规则慢波，以δ波为主调节律，混有多形性θ波，a波基本消失，频率及波幅差异较大。9例(26.47%)EEG表现为低至中高波幅a节律为主，可伴有多形性的δ、θ波。7例(20.59%)EEG表现双侧半球或一侧半球的某些区域阵发性出现尖波、棘波及棘慢综合波。4例(11.76%) 通过声、光及疼痛刺激，观察到刺激后的脑电反应表现为各波段绝对功率增高，以δ、θ波增高明显。结论 通过分析VS患者的脑电生理构型特征，判断脑功能受累的程度，评估其脑功能恢复的可能性，对指导司法鉴定和医学决策具有一定的意义。

植物状态；脑电图；司法鉴定；医疗决策

随着现代急救医学和重症监护技术的飞速发展，急诊危重病人的抢救成功率明显提高，植物状态(VS)病人日益增多，在涉及人身损害赔偿的诉讼赔偿案件中，大多数VS病人需要进行司法鉴定，脑电图作为一种无创精确的脑功能检查方法，具有安全、简便、可连续监测的优点[1]，分析其脑电图构型特征，判断其脑功能受损程度，为司法鉴定提供帮助。我院临床司法鉴定中心2006—2012年对34例要求司法鉴定的VS患者连续进行脑电生理监测，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组34例VS患者中男19例，女15例；年龄16～75岁，平均41.6岁。外伤时间3～25个月，平均6.4个月。其中车祸导致重型颅脑损伤22例，头部重物打击伤3例，高处坠落伤4例，电击伤2例，意外伤害3例。

1.2 诊断标准[2]：认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令者；能自动睁眼或刺激下睁眼；有睡眠一觉醒周期；可有无目的性眼球跟踪运动；不能理解和表达语言；保持自主呼吸和血压；丘脑下部和脑干功能基本保存。VS持续1个月以上者，即可诊断PVS。检查前排除近3 d使用影响脑功能判断的药物(如镇静药)。

1.3 方法 患者办理入院手续，查三大常规、血糖、血气分析、电解质及肝肾功能。查头颅CT或MRI，记录患者的生命体征。脑电生理监测仪器采用上海诺诚公司的视频脑电监测仪，按国际10～20系统放置头皮电极，电极用导电膏固定于头皮上，并用弹力帽或绷带加以固定，双侧耳根为参考电极。分别用单、双极导联描记，监测24～36 h，必要时延长时间或反复描记。要求环境安静，操作规范，不能闭眼者用清洁黑布轻盖双眼，记录期间尽量减少外界干扰。所有患者均加用声、光及痛觉等刺激试验，详细记录刺激前后EEG的变化。

2 结果

本组25例(73.53%)EEG表现为各导广泛弥漫性中高幅不规则慢波，以δ波为主调节律，混有多形性θ波，a波基本消失，频率及波幅差异较大，为完全失律性EEG。9例(26.47%)EEG表现为低至中高波幅a节律为主，可伴有多形性的δ、θ波。7例(20.59%)EEG表现双侧半球或一侧半球的某些区域阵发性出现尖波、棘波及棘慢综合波。4例(11.76%) 通过声、光及疼痛刺激，观察到刺激后的脑电反应，表现为各波段绝对功率都增高，以δ、θ波增高程度显著。6例脑干损伤患者的EEG与正常觉醒者有分布相似的a波节律，弥漫性分布各区，额区更明显，无调幅现象，痛觉及声光刺激节律无明显变化。2例电击伤患者脑电活动早期呈病理性静息状态，后经治疗后出现弥漫性δ波和θ波，波幅持续较低，痛觉及声、光刺激EEG也无明显变化。

3 讨论

由于VS是一种特殊类型的意识障碍，在涉及人身损害赔偿的诉讼案件中，往往需要通过司法鉴定确定其伤残等级、医疗护理依赖程度和后续治疗决策。脑电生理连续监测作为一种精确的脑功能检查方法，在司法鉴定中颇为重视，通过分析其特有的脑电图构型特征，对VS患者的脑功能受累程度和预后进行判定[3]，作为指导司法鉴定和医疗决策中的有力证据。

本组大部分VS患者的EEG表现为各导广泛弥漫性中高幅不规则慢波，以δ波为主调节律，混有多形性θ波，a波基本消失，频率及波幅差异较大，为完全失律性EEG，声、光、疼痛刺激及有无睡眠脑电活动均无变化，这种脑电活动多与脑干上行激活系统受损及大脑皮质广泛性损害有关，如果δ和θ波的波幅越低，周期越长，则损害越严重[4]。脑组织损害严重的区域，则该区慢波则占明显优势。如一侧半球或某些区域出现棘波或(和)棘慢综合波，提示该部位可能为癫痫灶。脑干损伤的VS患者，因损害了丘脑后部非特异性投射系统及脑干被盖网状结构，导致脑干至皮质的上、下行通路受累，其残存的功能活动尚能维持神经元的某些生物电节律，却不足以维持意识的清醒状态，可呈现出a昏迷，经过治疗后复查EEG，如脑电活动无变化则提示预后较差。电击伤导致的VS患者EEG早期呈病理性静息状态，后期表现为弥漫性δ波和θ波，波幅低平。经治疗后如波幅增高，频率增快、证明病情可能向好的方向发展。本组病人均通过声、光及疼痛依次刺激病人，观察刺激前后的脑电活动，30例病人脑电活动无变化，4例表现各波段绝对功率增高，以δ、θ波增高明显，提示皮层或皮层下功能损害相对较轻，其意识恢复的可能性增高，所以刺激后EEG的反应性与其意识的恢复密切相关[5]。

在临床司法鉴定活动中，必须遵循科学、客观、公正的原则，对案件事实负责，对法律负责。有些VS患者临床表现较差，但预后较好，所以简单的临床检验对VS患者的诊断和预后判断价值不大[6]。通过动态的脑电生理监测，了解脑组织病损的部位和损害程度，判断脑功能，判定其伤残程度。通过外界刺激观察脑电活动的反应，评估其脑功能恢复的可能性，作为是否治疗终结的依据[7-8]。对有癫痫发作及发作倾向的VS患者尤为重要，可做出正确的诊断以及是否需要特殊药物治疗依赖(如抗癫痫药物)。对VS患者的EEG反应性的进行综合分析，对于有恢复可能的病人，建议继续采取积极的方法进行治疗，一方面增加患方家属的信心，另一方面让更多VS患者获得促醒的机会。

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(收稿2013-07-11)

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1673-5110(2014)01-0076-03