类风湿关节炎的检查与诊断

毕 莹

（中国医科大学附属第四医院风湿免疫科，沈阳110032）

类风湿关节炎的检查与诊断

毕 莹

（中国医科大学附属第四医院风湿免疫科，沈阳110032）

本文介绍类风湿关节炎的检查与诊断。

类风湿关节炎；检查；诊断

1 实验室检查和其他辅助检查

1.1 血细胞学及血清学检查

1.1.1 血细胞学改变 病情活动时，可有血小板升高，病情缓解后降至正常。活动期可有白细胞及嗜酸细胞轻度增加。部分患者可出现贫血，多为正细胞正色素性贫血。

1.1.2 自身抗体

1.1.2.1 类风湿因子（RF） 分为IgM、IgA、IgG及IgE四型，是类风湿关节炎（RA）血清中针对IgG Fc片段上抗原表位的一类自身抗体。IgM及IgA RF易于检测。IgM型主要见于类风湿关节炎、干燥综合征、混合性冷球蛋白血症和某些传染病。IgG型见于类风湿血管炎。IgA型在干燥综合征中较多见，与血沉和握力减低相关性较好。RF阳性患者多伴有关节外表现，滴度越高，出现关节外表现和重症的可能性越大。

1.1.2.2 抗角蛋白抗体（AKA） 是RA最特异的标志物，但敏感性较差。约36%～59%的RA患者为阳性。AKA在早期RA患者中就可出现，甚至在患者确诊发病之前数年就可查出。

1.1.2.3 抗环胍氨酸肽抗体（抗CCP抗体） 胍氨酸是RA血清抗聚角蛋白微丝蛋白相关抗体识别的主要组成性抗原决定簇成分。人工合成抗CCP抗体，其特异性达96%～98%，60%～70%的RA患者存在该抗体。疾病早期即可出现，且阳性患者放射学破坏程度较阴性患者严重。

1.1.2.4 抗RA-33抗体 是对Hela细胞的核蛋白产生的一种特异性抗体。在RA的早期诊断指标中，特异性高，其消长与病情及用药无关。

1.1.2.5 抗 Sa抗 体 在 RA 患者中 的阳 性 率为30%～40%，特异性＞90%。抗Sa抗体阳性组晨僵、关节受累明显重于阴性组，且血沉增高，X线分期中Ⅱ、Ⅲ期比例明显高于阴性组。

1.1.2.6 抗中间纤维抗体（AIFA） 一种抗培养细胞中间纤维蛋白的抗体，主要是IgM型，在RA患者中阳性率为30%～80%，但特异性不高。

1.1.3 急性期相反应物

1.1.3.1 血沉（ESR） 是RA最常用来监测炎症或病情活动的指标，与RA病情活动一致，病情缓解时可恢复正常。ESR受多种因素影响，约5%的患者在病情活动期ESR不增快。临床上需结合症状、体征来判断病情活动度。

1.1.3.2 C反应蛋白（CRP） 是目前评价RA活动性最有效的实验室指标之一，与病情活动指数、晨僵时间、握力、关节疼痛及肿胀指数、血沉和血红蛋白水平密切相关。此外，CRP水平尚与RA骨质破坏的发生和发展呈正相关。

1.1.3.3 其他指标 β2微球蛋白、转铁蛋白、血浆铜蓝蛋白、α1-抗胰蛋白酶亦可增高。α1-酸性糖蛋白和淀粉样蛋白A增高水平还与CRP的水平密切相关。

1.2 滑液 RA患者的滑液多呈炎性特点，白细胞总数可达10.0×109/L。早期RA患者滑液内单核细胞占多数。补体C3水平多下降，而C3a和C5a则可增高。滑液内可测出RF、抗Ⅱ型胶原抗体及免疫复合物。

1.3 浆膜腔积液

1.3.1 胸腔积液 补体及糖的含量明显下降，蛋白和免疫球蛋白含量增加，伴有炎性细胞渗出。多数患者胸腔积液中可检出RF。

1.3.2 心包积液 可检出RF、免疫复合物及补体，糖水平降低，中性粒细胞及红细胞渗出，胆固醇浓度升高，甚至形成结晶。

1.4 影像学检查

1.4.1 X线 是最普及的影像学检查方法，对于诊断、关节病变分期、病程演变的监测都很重要，但对早期病变常不能明确显示。将X线表现分为4期：Ⅰ期，关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松；Ⅱ期，关节间隙变窄；Ⅲ期，关节面出现虫蚀样改变；Ⅳ期，关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。

1.4.2 CT 比较普及，优点是相对价廉、图像清晰、细节表现好，主要用于发现骨质病变，对关节间隙的分辨能力优于磁共振（MRI），对需要分辨关节间隙、椎间盘、椎管及椎间孔的RA患者可选用。对软组织及滑膜效果不佳。

1.4.3 MRI 是目前最有效的影像学检查方法，对早期病变敏感，尤其是观察关节腔内的变化，可很好地分辨关节软骨、滑液、软骨下骨组织，对早期关节破坏很有帮助，但其费用昂贵。

1.5 其他 关节镜及针刺活检应用已日趋广泛。关节镜对诊断及治疗均有价值，针刺活检是一种操作简单、创伤小的检查方法。类风湿结节的活检有助于本病的诊断。

2 诊断

主要依据病史及临床表现，结合血清学及影像学检查，诊断一般不难。

美国风湿病学会1987年修订的RA分类标准如下。①分类指南：a.满足7条标准中的4条，可以将患者分类为RA；b.满足2条或以上标准的患者，在临床上不能除外RA的诊断。②标准：a.晨僵，在最大限度缓解之前，关节及其周围僵硬持续1 h（≥6周）；b.≥3个关节区域的关节炎，由一个医生同时观察到≥3个关节区域的关节炎，有软组织肿胀或关节渗出，而不仅仅是骨质增生，14个可能的关节区域包括右侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节和跖趾关节（≥6周）；c.手关节的关节炎，腕、掌指关节或近端指间关节的关节炎（≥6周）；d.对称新关节炎，同时累及身体两侧的同一关节区域（≥6周）；e.类风湿结节，有医生观察到的在骨突出部位、伸肌面或关节旁区域的皮下结节；f.血清RF，血清RF含量异常，选择的检查方法需在正常对照人群中检查异常结果5%以下；g.影像学改变，典型RA改变为在手和腕的后前位相上，受累关节骨侵蚀或明确的受累关节局部有脱钙现象或受累关节邻近部位最突出。

2009年美国风湿病学会（ACR）联合欧洲抗风湿病联盟（EULAR）推出的RA诊断标准如下。①受累关节数：a.1个中大关节0分；b.2～10个中大关节1分；c.1～3个小关节2分；d.4～10个小关节3分；e.＞10个关节、至少1个为小关节5分。②血清学抗体检测：a.RF或抗CCP抗体均阴性0分；b.RF或抗CCP抗体至少1个低滴度阳性2分；c.RF或抗CCP抗体至少1个高滴度阳性3分。③滑膜炎持续时间：a.＜6周0分；b.≥6周1分。④急性期反应物：a.ESR或CRP均正常0分；b.ESR或CRP升高1分。累计≥6分肯定RA的诊断。

R593.22

A

1672-7185（2014）23-0006-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.23.004

2014-03-13）