颅脑创伤患者开颅术后二次开颅28例治疗体会

牛大伟

河南鹤壁市人民医院 鹤壁 458030

颅脑创伤患者在第一次开颅术后，部分患者根据病情近期需急诊做二次开颅术以挽救患者的生命。我院2007—2012年完成颅脑创伤开颅术350例，其中1周内二次开颅28例，取得较好疗效，现将二次开颅的病因、时机和手术方式等加以总结，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者男21例，女7例；年龄6～75岁，其中＜20岁6例，20～30岁10例，＞30～40岁8例，＞40岁4例。家属证实有高血压史5例，合并糖尿病2例。致伤原因：道路交通伤18例，坠落伤4例，打击伤6例，

1.2 第1次手术前临床表现 入院时GCS≤8分16例，9～12分8例，13～15分4例。一侧肢体瘫痪7例，一侧瞳孔散大3例。

1.3 第1次术前影像学检查 CT检查显示颅骨线样骨折合并硬膜外血肿7例，一侧脑挫伤合并硬膜下血肿16例，两侧脑挫伤合并一侧硬膜下血肿5例。

1.4 第1次急诊实施手术方式 单纯颅骨钻孔硬膜下血肿引流1例，小骨窗血肿清除引流1例，开颅清除血肿骨瓣复位4例，清除血肿和挫裂脑组织硬膜减张修补缝合去大骨瓣减压22例。

1.5 二次手术过程 对第1次术后患者进行全方位临床监护，及时发现病情变化，除1例手术结束后在手术台上发现术侧瞳孔散大立即重新打开切口，发现在缝合硬膜时损伤了脑皮质血管而出血形成血肿、脑疝，及时清除血肿、止血外，其余病人均有术后进行性意识障碍加重表现，出现新的肢体瘫痪1例，一侧瞳孔散大4例。26例及时进行脑CT扫描显示，迟发血肿3例，手术区再出血颅压增高9例，手术区脑组织水肿、渗血、弥漫性脑肿胀、脑组织疝出、中线移位＞0.5 cm 8例，手术对侧并发弥漫性脑肿胀3例，大面积脑梗死2例，高血压基底节出血1例。结合第1次手术确定了再次手术的术前诊断并紧急进行二次手术。手术方式：（1）对迟发血肿和手术区继发血肿以及高血压基底节出血都进行清除血肿、去大骨瓣减压、硬脑膜剪开修补减张缝合。（2）对手术区脑组织水肿渗血弥漫性脑肿胀，脑组织疝出，中线移位＞0.5cm进行扩大骨窗、清除挫裂脑组织充分减压、修补减张缝合硬脑膜。（3）对手术对侧并发弥漫性脑肿胀3例和大面积脑梗死2例行双侧标准大骨瓣减压、剪开硬膜修补减张缝合。术后继续全方位监护，保持呼吸道通畅、吸氧，药物控制脑水肿，预防感染，加强基础护理等。

2 结果

出院后随访0.5～3a，术后按GOS预后评分，恢复良好15例，中残5例，重残2例，植物生存2例，死亡4例 。

3 讨论

重型颅脑损伤本身病情危重，病理复杂，处理非常困难，致残率、病死率高，如果患者需做二次手术，说明病情更加严重，致残率、病死率更高，且多数是不可预防的，即使非创伤颅脑术后血肿有时可以预防，但也时有发生。我国著名神经外科专家罗世琪教授在对“开颅术后血肿的一些感言”一文中所写到，没有一个经验丰富的医生能说：“我从未发生过术后血肿”，几十年的手术生涯使我对此深有感悟，可以说每个手术都是“如履薄冰，如临深渊”［1］。罗教授这些肺腑之言提示我们手术者始终要警惕术后血肿的发生。他这里讲的还不是创伤性开颅，而颅脑创伤性开颅术后血肿更易发生，本组1例外伤性硬膜外血肿行骨瓣开颅清除血肿，手术非常顺利，止血也很彻底，认为不必要进ICU，不过最后还是在ICU监护。2h后出现呕吐，继而手术侧瞳孔散大。瞳孔散大，脑疝出现是颅脑外伤危险信号，若不迅速缓解脑疝，疝入小脑幕切迹的脑组织将发生出血、梗死或软化，体积增大，不易复原，最终导致脑干软化，功能衰竭，致病人死亡或重残［2］。此病例要常规做术前CT检查和家属谈话都没来得及，立即送病人至手术室，头皮简单消毒，剪断头皮缝线，撬开骨瓣，血肿溢出后，重新头皮消毒铺巾展单，清除血肿，见硬膜一动脉活跃出血，缝扎止血，骨瓣复位，手术结束时病人已清醒，回到病房，家属见病人能回答问话也非常高兴，痊愈出院时家属非常感激，至今我们也无法解释这位患者硬脑膜血管为什么会出血。唯一要做的就是加强术后全方位监护，早发现、早治疗，为争取脑疝手术的最佳时机，减少致残率和病死率，术前CT检查和家属谈话不必非要进行不可。

所谓全方位监护是从关闭头皮切口开始，观察患者各种体征变化，及时发现异常，紧急处理。本组1例硬膜下血肿行骨瓣开颅，手术缝完头皮最后一针后，去掉手术敷料时，发现手术侧瞳孔散大，立即二次打开切口，见脑皮质有针挂伤出血，可能在缝合硬膜时缝针损伤了脑表面的血管而出血，继发硬膜下血肿导致脑疝发生，立即清除血肿，双极电凝止血关闭切口，脑疝缓解，最后痊愈出院。缝合硬膜，缝针损伤脑皮质血管并非我院个案，国内文献多有报道［3-4］，此后，我们的习惯是手术结束未看瞳孔不撤手术器械。

外伤性迟发性血肿也是二次开颅常见的原因。本文所指的迟发颅内血肿是颅脑创伤后首次影像学检查未发现的血肿部位，在已发现的血肿被清除后的一段时间内再次CT检查新发现的血肿，是颅脑损伤后急剧演变直接迅速危及生命的严重进展性血肿，涉及全身情况，临床表现隐匿复杂［3］，加强术后监护，要仔细观察病人各种体征变化，及时发现异常，进行CT检查，明确诊断，尽早清除血肿才能挽救病人的生命。本组1例右顶硬膜外血肿，开颅清除血肿后回到病房，2h全麻时间一过，发现手术前能动的右侧肢体不动了，立即做CT发现左额叶脑内血肿，紧急二次开颅清除血肿，最后痊愈出院。

二次开颅术除了术后再出血和迟发血肿外，发生在手术区的水肿、渗血、局限性弥漫性脑肿胀、颅内压增高、脑组织疝出、骨窗嵌顿及出血、中线移位也是二次手术最常见原因，只要及时CT检查，明确诊断，未形成脑疝，或即使形成脑疝，但时间短，一般急诊二次手术，扩大骨窗外减压和清除挫裂脑组织及出血的内减压，侧裂处放引流管，在颅压控制满意的情况下修补减张缝合硬膜一般预后较好。本组8例二次手术全部治愈。术后非手术侧出现创伤性急性弥漫性脑肿胀也是二次手术常见的原因，其病理生理机制较为复杂，有血管源性学说、细胞毒性水肿学说、脑自动调节功能衰竭学说。病情急，恶化迅速，处理极为棘手，造成死、残的主要原因是进展性脑充血，脑水肿致进展性颅高压，若不能及时处理会导致脑疝直接危及生命［5］。要及时行双侧大骨瓣减压，从理论讲可迅速降低颅内压，且使双侧大脑半球向上膨胀，避免脑组织向侧方移位及中脑受压，从而避免小脑幕切迹疝及大脑镰疝的发生。但对其临床疗效专家有争议，本组3例除手术区外，非手术侧也出现弥漫性脑肿胀，形成难治性双侧弥漫性脑肿胀，病情危重，其中1例一侧瞳孔散大，尽管3例都做了双侧标准大骨瓣减压，疗效不佳，2例死亡，1例植物生存，分析其原因可能和手术的早晚有关，去骨瓣减压术应尽早实施，手术时机与预后相关［3］。

颅脑损伤开颅术后继发外伤性脑梗死是术后不可忽视的问题，需去大骨瓣减压，但文献报道和单纯脑卒中半球缺血导致的高颅压脑疝手术70%存活不同，手术减压无效。本组2例脑挫伤合并硬膜下血肿，开颅清除血肿去大骨瓣减压后，于术后第2～4天昏迷加深，CT显示手术对侧大脑半球大面积脑梗死并高颅压，再次行大骨瓣减压，术后也均死亡。原因目前还不清楚，专家认为，外伤性脑梗死和单纯缺血性脑卒中不同，外伤性脑梗死继发于脑组织受压变形、移位、高颅压导致的脑疝，也可由血管损伤或创伤后低血压、低氧血症、高碳酸血症引起脑缺血、梗死，两者形成二次难以控制的高颅压［6］。我院术后静滴低分子右旋糖酐或许对预防外伤性脑梗死有帮助。

对开颅的脑外伤患者还要考虑年龄、原发病，如高血压、糖尿病、冠心病等会增加脑部新的病变。本组1例75岁外伤性硬膜下血肿，原有高血压、糖尿病，开颅清除血肿后脑压仍高，无法关闭手术切口，快速静脉输入甘露醇效果不佳，并发现手术侧瞳孔逐渐散大，急查CT，显示基底节出血，虽清除血肿，但术后长期处于植物生存状态。

总之，颅脑创伤二次手术关键在于如何做到早诊断、早手术和恰当的手术方式，及时有效解除高颅压，且未等到脑疝形成或双瞳散大才手术，失去抢救的最好时机。为此，术者要树立凡开颅术都有二次手术可能的理念，术后要严密观察病人的神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏、肢体活动、癫痫发作、新出现的神经体征等，并及时复查CT，做到早诊断，早手术，以取得最好疗效。

［1］ 罗世琪 .开颅术后血肿感言［J］.中华神经外科杂志，2012，28（9）：870-871.

［2］ 牛大伟 .重型脑颞叶挫伤致小脑幕切迹疝手术21例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（1）：59.

［3］ 庞传金 .急性外伤性颅内血肿术后继发颅内血肿的原因分析［J］.中华经外科杂志，2009，25（4）：296-299.

［4］ 刘尽源 .颅脑创伤患者开颅术后颅内再出血的相关因素分析［J］.中华神经外科杂志，2013，29（2）：134-137.

［5］ 龙连圣 .急性双侧大脑半球弥漫性脑肿胀患者颅内压监测及意义［J］.中华神经外科杂志，2013，29（2）：146-149.

［6］ 刘涛.326例急性闭合性重型颅脑创伤早期死亡分析［J］.中华神经外科杂志，2010，26（8）：731-733.