鼻窦炎合并糖尿病患者行鼻内镜术的配合与护理

杨爱群

（湖南省长沙市第四医院，湖南 长沙 410006）

鼻窦炎合并糖尿病患者行鼻内镜术的配合与护理

杨爱群

（湖南省长沙市第四医院，湖南 长沙 410006）

总结了68例鼻窦炎合并糖尿病患者行鼻内镜手术的配合要点和护理措施，主要包括做好充分的术前准备，有效的心理护理和健康指导；术中精湛的操作技能，医护人员的密切配合及良好的观察，以及对血糖的监测，严格执行无菌操作；全面掌握鼻内镜的正确使用可以保障患者的术中安全和手术的顺利进行。认为术前准备充分，术中全面细致的护理配合是手术成功的重要保证，可提高手术成功率，减少并发症的发生。

鼻窦炎；糖尿病；鼻内镜手术；护理

慢性鼻窦炎是耳鼻喉科的常见病，多因鼻腔疾病（如鼻中隔偏曲、鼻息肉等）过度劳累、受凉等多种原因引起。随着鼻窦内镜在耳鼻喉科的应用及发展，功能性鼻窦内镜手术（FESS）是目前治疗慢性鼻窦炎的主要措施[1]。鼻内镜鼻窦手术具有视角宽阔、视野清晰、操作精细、手术创伤小、痛苦少、颜面无切口等优点，在临床上已广泛应用[2]。已成为慢性鼻窦炎—鼻窦炎外科治疗的首选方法，即保证病灶清除的彻底性，又保证了鼻腔、鼻窦功能，减轻了术后局部反应。而糖尿病是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，是可以防治、治疗的代谢障碍性疾病，随着人们生活方式的改变，人均寿命的延长，其患病率呈上升趋势。在我国2型糖尿病已成为继心脑血管疾病和肿瘤之后的第三位危害人类健康的慢性非传染性疾病[3]。而糖尿病患者中不少同时患有耳鼻喉疾患而需要手术治疗。糖尿病是手术的危险因素之一，不仅有糖、蛋白质、脂肪的代谢紊乱，也常继发电解质紊乱和酸碱平衡失调，增加术中术后的并发症。如血糖控制不当，可使患者出现糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷，组织愈合不良、严重感染，病死率可高达3.6%～13.2%[4]。因此，积极采取相应的护理措施，注重术中的护理配合，保证手术安全有效。本院于2011年1月至2013年1月间收治患者68例，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组病例共68例，男43例，女25例，年龄48～76岁，平均61.5岁，既往有糖尿病史者51例，首次确诊为糖尿病者17例，全部病例在血糖值控制在正常范围内行鼻内镜手术。本组病例无并发症发生，全部治愈出院，住院时间7～12 d。

1.2 手术方法：局部麻醉36例，全身麻醉32例，所以患者术前30 min肌内注射鲁米那0.1和阿托品0.5 mg，应用国产鼻内镜及SOYN显像系统，依据患者鼻窦冠状位/水平位CT、MRI所指示范围作为手术指导，手术采用Messerkinger术式操作[5]，术后均用膨胀海绵填塞鼻腔。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 评估患者：了解患者有无糖尿病史，糖尿病诊断是否明确，了解患者的全身情况，除鼻窦炎外是否合并其他疾病，评估患者的血糖、体质量、饮食情况、生命体征、文化水平，对糖尿病的认识程度，对糖尿病治疗的配合情况和术前的心理状态以及血糖控制情况，制定护理措施。

2.1.2 心理护理：大多数患者对手术产生恐惧和紧张，由于本身患有糖尿病，尤为担心手术及麻醉意外，担心手术后伤口是否容易愈合，是否引起术后感染，部分患者由于一直在控制饮食，担心营养是否缺乏。患者的心理压力大，情绪低落，手术室护士进行术前访视时，应多与患者交流，向患者介绍有关鼻窦炎及糖尿病的知识，讲解此手术的目的与手术疗效，详细说明手术过程、时间、麻醉方法，对不同文化程度的患者用不同的语言和方法，充分取得患者的信任，告知术前控制好血糖不会影响手术效果，增加患者战胜疾病的信心，帮助患者消除不良心理反应，保持稳定情绪，使患者以最佳状态配合手术。

2.1.3 术前准备：①患者准备：全面术前检查：如尿、血液、变态学CT检查，遵医嘱备皮、剃胡须、剪鼻毛，女性患者手术避开月经期，指导患者用口呼吸，以适应术后双侧鼻腔填塞后所带来的不适，戒烟酒，保证充足的睡眠，注意保暖，嘱全麻患者术前12 h禁食、4 h禁水，指导术前用生理盐水冲洗鼻腔。术前30 min肌内注射阿托品和鲁米那，静脉滴注抗生素，从而达到在术中镇静、止血、抗感染的效果。②物品准备：电视摄像显示1套（摄像主机、摄像头、监视器、冷光源、导光束）微型电动吸引刀WDK-2000切割系统、鼻内镜、吸引器、鼻基包、鼻内镜器械、保护镜套、纱条、膨胀海绵、凡士林纱条、15#刀片、肾上腺素、5、10 mL注射器各1付，术中器械使用高压蒸汽灭菌和低温等离子消毒灭菌。

2.2 术中配合

2.2.1 做好核对及沟通解释工作 患者进入手术室，巡回护士热情迎接，仔细核对患者的姓名、手腕标识，主动热情与患者交谈、安慰、鼓励患者，以减轻患者的紧张情绪，向局麻患者强调术中要安静配合，有任何不适可通过语言表达，在患者知情同意下约束患者四肢。

2.2.2 麻醉配合 在患者上肢用18G贝郎安全留置针，建立静脉通道后，连接三通延长管以保证术中输液及麻醉给药的正常进行。全身麻醉配合麻醉师进行气管插管，麻醉后用眼膏及眼保护膜保护患者的双眼，局部麻醉用1%利多卡因加37.5%布比卡因加0.1%肾上腺素（30 mL∶4 mL）棉片鼻黏膜表面麻醉，再用1%利多卡因针鼻腔内局部浸润麻醉。

2.2.3 安置体位 患者取平卧位，头颈两侧用适中的沙袋固定，保持床单的平整，四肢分别用约束带固定于床缘，松紧适宜，根据手术医师的需要调整手术床高低，并注意做好患者的保暖工作。

2.2.4 手术配合：①检查各仪器设备性能，合理放置各种仪器主机，检查物品准备是否齐全和各种器械的性能，接通电源，正确连接各管道，根据手术需要调节光电视频转换器至视频图像清晰，冷光源亮度，微型电动吸引刀WDK-2000切割系统输出功率。②常规鼻面部消毒铺巾，术者将摄像系统、光源系统、镜头、吸引装置、电动切割吸引器整理好交给巡回护士，由其连接相应的设备，操作端妥善固定于手术台上，打开电源，自检完毕，调好功率。③用窥鼻器撑开鼻腔，枪状镊夹取肾上腺素棉片收缩鼻腔和鼻道。④取除棉片，将镜头自前鼻孔送入，检查鼻腔及鼻窦、后鼻孔、鼻咽部的情况。用电动切割吸引器和筛窦开放钳将鼻腔内的息肉切除，显露下鼻甲、中鼻甲及钩突等内镜手术解剖标志，用15#刀片或剥离子自中鼻甲前端根部钩突附着处插入，自前上向后下沿钩突与鼻腔外侧壁的附着缘弧形划开黏骨膜，用不同角度的筛窦钳将钩突上下两端与鼻腔外侧壁分离后咬出、开放前组筛窦，开放上颌窦，穿孔中鼻甲内下方，开放后组筛窦直至蝶窦，清除额窦底残余筛条，开放额窦开口，术毕根据患者术腔出血状况选择填塞物，可选用涂有四环素眼膏的膨胀海绵或其他止血材料填塞术侧鼻腔，鼻腔仍有渗血的患者，则需要填凡士林纱条，根据出血活动度掌握填塞的松紧度。⑤术毕做好仪器清洗、保养工作。

3 手术安全管理

3.3.1 术中加强观察：严密监测生命体征及血糖变化，糖尿病是一组以高血糖为主要表现的慢性全身性、内分泌代谢性疾病，恐惧、紧张可导致交感神经兴奋，胰高血糖素分泌加强，导致血糖升高，另外可能造成血压一过性升高，脉搏加快等心身反应[6]，其次术中应激反应也会导致血糖增高，同时应意识到患者术中还可发生低血糖，术中患者的血糖波动大，血糖过高或过低都会引起患者昏迷，而手术麻醉也使一些患者神志不清。目前认为术中血糖应维持在6.8 11.2mmol/L之间，一般成人血糖低于2.8 mmol/L，小儿低于2.2 mmol/L即可诊断为低血糖，而高于11.2 mmol/L可诊断为高血糖，因此，术中监测血糖，保持血压稳定尤为重要。术中根据时间长短严密监测血糖，每1～2 h监测一次血糖，必要时做血气分析和渗透压分析。目前术中血糖监测多用便携式血糖仪，快速而准确。若为局麻患者应向患者说明，给予患者心理疏导，消除紧张情绪，以取得患者的积极配合。密切注意手术过程，随时根据需要提供所需物品，尽量缩短手术时间，保证手术顺利完成。

3.3.2 术中高血糖的处理：术中血糖高于11.2 mmol/L即应进行处理，原则一般是静脉注射胰岛素，每加1U胰岛素可降低血糖1.5 mmol/L，只有短效胰岛素可用于最初的降血糖，而且应静脉注射，皮下注射可能会因一些术中的突发因素变得呼吸不稳定，在输注胰岛素过程中应每2 h监测一次血糖，根据情况调整用量。

3.3.3 术中低血糖的处理：术中低血糖的主要原因有术前口服长效的降糖药或胰岛素的延迟作用以及术前禁食，也有因肾功能不良导致术前应用胰岛素和口服降糖药体内蓄积而引起，诊断低血糖后，立即静脉注射50%葡萄糖50 mL，对严重低血糖患者应再次输注50%葡萄糖或5% 10%葡萄糖以防止进展性低血糖，反复监测血糖，并尽快找出低血糖的原因并加以治疗。

3.3.4 鼻窦、鼻腔血管丰富，手术时出血量较大，确保吸引器通畅；另外鼻内镜术野狭小，出血多时易污染镜面而影响手术，控制性降压是鼻内镜手术麻醉中常用的技术，巡回护士应注意观察患者的血压、心率，遵医嘱调节好硝酸甘油的滴速和补充血容量。

4 小 结

糖尿病患者较非糖尿病患者对手术的耐受力差，手术风险高，加上手术本身患者产生的各种应激反应可使患者血糖水平升高，从而使抗感染能力及创口愈合能力下降[7]。患者常感顾虑和恐惧，巡回护士要热情接待，术前访视患者，做好心理护理，消除不良情绪，以最佳的心理状态配合手术。同时手术室护士应掌握糖尿病基础知识，加强糖尿病专科知识的学习，提高理论水平和技术水平；在整个手术过程中，医师护士应严格执行无菌操作，手术器械和敷料用高压蒸汽灭菌法，不能高压灭菌的用低温等离子灭菌；术前30 min静脉滴注抗生素，预防感染。巡回护士要具有丰富的鼻内镜手术配合经验，术前物品准备齐全，要熟悉各仪器的性能、使用步骤、连接方式和注意事项。根据手术需要调节光电视频转换器至视屏图像清晰、冷光源亮度及电动吸引刀WDK-2000切割系统输出功率，合理放置各种仪器主机。确保静脉输液的通畅，术中严密观察生命体征，密切关注血糖、血压的变化和手术进程，一旦发生低血糖或高血糖，要保持清醒的头脑，积极配合医师处理。同时，应熟悉掌握所需器械的性能和使用方法，这些对减少术中并发症，减少术中延误和保证手术成功具有十分重要的作用。因此，积极做好术前准备，术中密切配合，严格执行无菌操作，严密观察病情变化，可减少并发症的发生，提高手术成功率。

[1] 王景丽,杨月娥.鼻窦炎术后应用施地瑞玛生理性海水冲洗鼻腔的临床观察[J].中国医药指南,2012,10(10):125.

[2] 田勇泉,孙爱华.耳鼻喉科学[M].北京:人民卫生出版社,2001: 108-110.

[3] 张素华,任伟,李晨仲.第2型糖尿病家属胰岛素分泌功能研究[J]中华内分泌代谢杂志,1999,15(6):339-341.

[4] 胡绍丈,赵德化,郭瑞林.内分泌代谢疾病药物治疗学[M]北京:人民军医出版社,2001:545-548.

[5] 中华医学会耳鼻喉科学分会,中华耳鼻喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息临床分型分期及内镜鼻窦手术疗效评定标准[S].1997:88.

[6] 苗毅.糖尿病患者胰腺手术时的围手术期护理[J].中国实用外科杂志,2006,26(2):89-91.

[7] 邹大进,杨前勇.糖尿病的诊治与进展—糖尿病与临床各科的关系[J].药学服务于研究,2006,6(1):1-4.

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1671-8194（2014）16-0317-02