颅内动脉瘤的手术治疗分析

车广前

（辽宁省丹东市宽甸县中心医院，辽宁 丹东 118200）

颅内动脉瘤的手术治疗分析

车广前

（辽宁省丹东市宽甸县中心医院，辽宁 丹东 118200）

目的 对颅内动脉瘤手术治疗进行分析。方法 结合文献复习从颅内动脉瘤破裂手术时机选择、瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤孤立术、动脉瘤加固术、动脉瘤间接手术等几个方面加以分析。结果 颅内动脉瘤手术治疗作为传统治疗方法，各具特色，各有利弊。结论 对于大多数的颅内动脉瘤，手术方法的采用主要根据动脉瘤的部位、动脉瘤的形态、患者的年龄、患者的全身情况、发病后患者的状态等，更主要的还是要根据医师的经验。

颅内动脉瘤；手术治疗；分析；文献复习

颅内动脉瘤是由于颅内局部血管壁异常产生的囊性膨出。主要见于40～60岁的中老年人。80 %发生在大脑动脉环（Willis动脉环）的前部及其邻近的动脉主干上。颅内动脉瘤是颅脑的“定时炸弹”，随时可能因破裂出血危及生命。颅内动脉瘤破裂出血在脑血管意外中居第三位，仅次于脑血栓形成和高血压性脑出血。破裂后引发蛛网膜下腔出血（SAH）占脑卒中的5 %～15 %[1]。一般而言，有过蛛网膜下腔出血病史的脑动脉，在半年内再发生出血的概率是50 %；而发生第二次蛛网膜下腔出血的患者，病死率可能高达70 %。因此，有过出血史的脑动脉瘤不建议保守治疗（也称药物治疗），而应当积极地采用开颅手术治疗或者介入栓塞治疗。颅内动脉瘤的手术治疗包括颅内动脉瘤的直接手术治疗和间接手术治疗。本文结合文献复习就颅内动脉瘤的手术治疗加以分析，以供临床同行借鉴。

1 颅内动脉瘤破裂手术时机选择

颅内动脉瘤破裂手术时机选择一直是神经外科争论的问题。为了防止再出血，神经外科医师曾尝试早期手术，可是由于出血早期脑肿胀和神经功能不稳定常增加手术的困难，围手术期的病死率和病残率较高。相反，手术延期在出血1周后进行，上述困难少，疗效也较好。但由于手术延期，相当部分患者因再出血和脑血管痉挛而死亡或病残。孙鹏等[2]探讨颅内破裂动脉瘤手术时机和临床预后关系认为，无论是早期手术、间期手术还是延期手术，对动脉瘤性SAH患者的临床预后没有影响。但是早期手术可以减少动脉瘤再破裂的发生率，术后脑血管痉挛发生率，缩短患者的住院时间，减低患者的住院费用，所以对于低级别的动脉瘤倾向于尽早行手术治疗。对于高级别的动脉瘤患者，有延期手术预后率较好的趋势。

2 直接手术

指开颅直接处理动脉瘤，有下列方法。

2.1 瘤颈夹闭或结扎术

这是最为合理的方法，因为它断绝了动脉瘤与载瘤动脉的血液沟通，并且保持载瘤血管的畅通。目前，有按动脉瘤不同形态和大小设计的动脉瘤夹，使用方便、安全、可靠，故动脉瘤结扎术已较少应用。对宽颈的动脉瘤宜顺着载瘤血管轴向置夹。这种方法已经有70多年的历史，随着显微神经外科手术技术的提高，疗效也有不断的进步。优点是如果动脉瘤夹闭完全，没有残留，则复发率很低，对于合并有颅内较大血肿的患者也很合适，手术的时候可以同时进行血肿的清除。缺点是需要打开颅腔，创伤相对较大，另外一个重要的问题是手术需要丰富经验和很高医术的神经外科医师。朱勇等[3]通过显微手术行36例颅内动脉瘤夹闭术，得出显微手术行动脉瘤夹闭是治疗颅内动脉瘤的根本方法。根据动脉瘤的大小、形状、位置及毗邻关系、选择合适的手术入路，熟练应用显微外科技术，是手术成功的关键所在。

2.2 动脉瘤孤立术

在动脉瘤的近端和远端将载瘤动脉夹闭，使动脉瘤孤立于血液之外，由于此方法阻断了载瘤动脉的正常血液循环，故仅适用于某些侧支循环良好的某些部位的动脉瘤，如颈内动脉近端、大脑前动脉近端和某些位于动脉末梢的动脉瘤。歩啸等[4]探讨颅内外血管搭桥联合动脉瘤孤立术治疗颅内巨大型动脉瘤患者的有效性及长期预后得出结论，认为颅内外动脉血管搭桥联合动脉瘤孤立术是治疗颅内巨大型动脉瘤的有效方法。也有临床分析报道[5]大脑中动脉血流重建结合动脉瘤孤立术是治疗载瘤动脉远端侧支循环代偿不良的前循环复杂动脉瘤的有效方法，应根据动脉瘤部位和侧支循环状态，选择高、中、低不同流量的旁路移植术式。

2.3 动脉瘤加固术

动脉瘤瘤颈宽大、无瘤颈和有些梭行动脉瘤，既不能孤立手术，又无法夹闭瘤颈时，可行瘤加固术。栗向韶[6]回顾性分析3例外伤性视神经病变合并颈内动脉虹吸段创伤动脉瘤的临床资料。3例均在内镜下视神经管减压术时发生大出血而行局部碘仿纱条鼻腔填塞，术后经数字减影血管造影术(DSA)证实合并颈内动脉虹吸段创伤动脉瘤，1例进行颈内动脉血管内栓塞术；1例在内镜下用肌肉筋膜行动脉瘤瘤壁加固术；1例先进行颈内动脉血管内栓塞，再行动脉瘤瘤壁加固术。术后随访10～24个月，神志清楚，生命体征平稳，未出现鼻出血、颅内出血及肢体瘫痪。认为外伤性视神经病变视神经管减压伴颈内动脉虹吸段创伤性动脉瘤行血管内栓塞后或未栓塞，鼻内镜下用肌肉筋膜行动脉瘤瘤壁加固术对虹吸段创伤性颈内动脉瘤是一种有效、可行、微创的补救性治疗方法。

3 动脉瘤间接手术

动脉瘤间接手术是根据交叉循环情况，将动脉瘤侧颈总动脉或颈内动脉分期结扎，使其远端血压下降，从而减少瘤壁所承受的压力和进入瘤腔的血液流速，使瘤腔缩小或发生血栓形成，继之机化或闭塞。颈部颈动脉结扎术特别是颈总动脉结扎术曾作为急诊出血动脉瘤的常规处理方法之一而得到较广泛的应用。本手术虽然简单有效，但缺血并发症较常见。术后血管造影发现83 %的动脉瘤缩小或消失，但脑缺血的发生率为28 %（颈总动脉结扎）和49 %（颈内动脉结扎）。因此在进行手术之前，要根据血管造影进行详细的脑侧支循环的血流动力学评估，最重要的是球囊闭塞试验（Balloon Occluded Test，BOT）以及在BOT基础上加做的SPECT、CT灌注成像、降压激发试验、乙酰唑胺激发试验、EEG、脑动脉残端压测定、CBF测定等相关检查。陈风华等[7]在探讨颈总动脉结扎治疗颈内动脉颅内段动脉瘤的适应证、手术方法及并发症的预防的临床观察中认为，随着神经外科的发展，以往通过间接结扎颈动脉来治疗颅内动脉瘤的方法大部分已经被直接的开颅夹闭手术或介入治疗所代替，但对于治疗一些海绵窦段、床突旁、床突上的巨大、梭行动脉瘤、颈动脉结扎仍具有不可替代的地位。

综上所述，对于大多数的颅内动脉瘤，手术方法的采用主要根据动脉瘤的部位、动脉瘤的形态、患者的年龄、患者的全身情况、发病后患者的状态等，更主要的还是要根据医师的经验。

[1] 郑琳,梁华新.560例颅内动脉瘤破裂手术时机选择临床观察分析[J].中国初级卫生保健,2010,24(6):119.

[2] 孙鹏,王伟,沈冰.手术时机对颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者预后的影响[J].宁夏医学杂志,2010,32(6):518.

[3] 朱勇,刘坤,匡卫平.颅内动脉瘤的显微手术夹闭治疗[J].中国医学工程,2010,18(4):121.

[4] 歩啸,孙正辉,许百男,等.颅内外血管搭桥联合动脉瘤孤立术治疗颅内巨大型动脉瘤的疗效观察及随访[J].中国现代神经疾病杂志,2012,12(1):44.

[5] 李萌,张鸿琪,支兴龙,等.血流重建结合动脉瘤孤立术治疗前循环复杂动脉瘤的疗效分析[J].中国脑血管病杂志,2007,4(10):436.

[6] 栗向韶.颈内动脉虹吸段创伤性动脉瘤的加固法治疗[J].临床医药实践,2009,18(7):506.

[7] 陈风华,姜维喜,刘景平,等.单侧颈总动脉结扎治疗颈内动脉颅内段动脉瘤(附8例报告)[J].中国医学工程,2006,14(4):401.

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