32例（36髋）人工全髋关节置换术的整体化护理

李文杰 刘淑文

（吉林省通化市第三人民医院，吉林 通化 134001）

32例（36髋）人工全髋关节置换术的整体化护理

李文杰 刘淑文

（吉林省通化市第三人民医院，吉林 通化 134001）

报道了32例（36髋）人工全髋关节置换术的整体化护理。主要包括术前心理护理、适应性训练、配合医师治疗合并症、提高手术耐受力。术后对血容量不足、深静脉血栓形成、髋关节不稳、疼痛等早期并发症进行细致的观察预防及护理；开展早期功能锻炼。本组患者均平稳度过围手术期。术后随访6个月～3年，患髋Harris评分：优14例，良17例，可5例，优良率86.1 %。

人工全髋关节；整体化护理；功能锻炼

自1963年charnely首次报道全髋关节置换术（THA）成功地治疗类风湿性髋关节炎以来，该手术已在世界各地广泛推广和应用。目前人工髋关节置换术已成为一种可靠的治疗髋关节疾病的手段。而如何对患者进行系统的整体化护理，尽快恢复髋关节的功能，预防术后并发症的发生，也给护理工作提出了更高的要求。2009年1月至2012年5月我院对32例（36髋）行人工全髋关节手术的患者进行了整体化护理，将护理方法报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

行THA的32例患者。其中男20例，女12例，年龄49～89岁，平均58岁。股骨头无菌性坏死12例；类风湿性髋关节炎3例；陈旧性股骨颈骨折2例；新鲜股骨颈骨折6例；老年股骨粗隆骨折9例；即往长期吸烟史15例；饮酒史12例；糖尿病史5例；冠心病心功能二级6例；慢支病史2例；高血压病史4例。

1.2 手术方法

术式：髋关节后外侧入路30例；侧前方入路2例；双侧全髋关节1期置换4例。假体选择：生物型假体19髋；骨水泥型假体17髋。

1.3 结果

术后出现循环血量不足5例；急性左心衰竭1例；早期关节脱位1例；离床活动虚脱5例。均及时发现有效处理。经过围手术期整体化护理及早期功能锻炼的开展患者出院时均能扶拐离床行走。术后随访6个月～3年患髋Harris评分优14例，良17例，可5例，优良率86.1 %。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 术前心理护理

行THA的患者很多因髋关节骨病的病程长，或因骨折突然发生无应急心理准备，均存在不同程度的紧张恐惧心理。并对术后恢复有不切实际的预期：如对疼痛和肢体功能。因此我们通过术前学习班告诉患者及家属整个治疗过程，将发生什么改变，减轻患者因不了解治疗过程而导致的恐惧。且通过责任制护理由高年资护士对患者实施全程护理，增强护患之间的信任感。

2.1.2 术前指导

①对慢性髋关节病患者指导其戒酒术前2周戒烟；术前练习深呼吸及有效咳嗽；髋关节附近肌肉力量训练；床上大小便练习；拐杖及助行器使用练习。②对于老年新发骨折患者，介绍预防压疮及下肢深静脉血栓形成的重要性。行下肢肌肉等长收缩及踝泵运动，皮牵引患者行相应护理告知。

2.1.3 术前配合医师治疗患者的合并症，提高手术耐受力，主要规范有：①治疗高血压，控制围手术期血压在140～150/80～90 mm Hg。②改善心功能治疗心肌缺血纠正心律失常。③对慢支患者进行呼吸功能训练，如有效咳嗽、吹气球等，并给予低流量间断或持续吸氧，使血氧饱和度达到90 %以上。④治疗糖尿病使空腹血糖维持在4.5～6.5 mmo1/L，纠正水电解质平衡[1]。

2.1.4 术前常规准备

①协助患者完成各项实验室检查。②备血。③术前1个月备皮。④术前禁食水6 h。⑤术前0.5 h静脉滴注抗生素（以二代头孢菌素为佳）。

2.2 术后护理

2.2.1 术后搬运

患者手术后返回病房时护士要正确指导搬运。即嘱咐托住患侧髋部和下肢。保持伸直外展中立位协助将患者平放于多功能牵引床上，两腿间置梯形枕，患肢膝下放一软垫，踝部放一软垫，嘱去枕平卧6 h。

2.2.2 密切观察病情

由于人工髋关节置换术出血量可达500～1500 mL，因此术后24 h护理的重点是监测生命体征，高度重视心血管功能变化。措施有：①行特级护理，生命体征监测，记24 h出入量，关注切口引流量。②吸氧保暖，嘱患者咳嗽咳痰，保证指脉氧饱和度在90 %以上。③识别循环血量不足现象：面色苍白，收缩压偏低，脉压差减小，脉搏细速，皮肤湿冷，尿量减少，意识状态改变等。④输血输液：合理安排输液顺序，调整输液速度。⑤针对老年人心功能不全患者，输液中注意有无突发呼吸困难、胸闷心悸、咳泡沫痰，不能平卧等急性左心衰竭症状。通过密切观察对术后出现的5例循环血量不足患者，1例急性左心衰竭患者，及时汇报且采取了相应措施。

2.2.3 创口引流管的护理

该手术术后渗血较多，本组患者术后均留切口引流管。护理中需注意引流管的妥善固定，密切观察引流液的量与性质。术后第一天引流量较多，本组患者均＞300 mL。术后出现1例引流不畅，切口渗血多，经护士发现通知医师调整引流管位置后确保引流的通畅。此外倒取引流液时要严格无菌操作，引流管保留时间不超过3 d，引流量＜50 mL/d为拔管指征。

2.2.4 疼痛的观察及处理

髋关节置换术后，术区疼痛以术后3 d为重，1周后疼痛明显改善。应告知患者避免不必要的担忧，此外应采用有效的镇痛措施。①术后48 h使用静脉PCA镇痛，教会患者使用方法，评估有无恶心等胃肠道不适症状。②抬高患肢指导患者利用秋千拉环抬臀；术后下肢感觉及运动功能恢复即开始早期功能锻炼，促进静脉血回流。③术后3 d疼痛仍较剧烈者注意体温变化及切口局部有无红肿热痛等感染征象。④应用分散注意力的方法减轻不适，病房配制电视，收音机，报刊等娱乐设施。

2.2.5 预防髋关节早期脱位的护理

髋关节术后周围软组织修复需6周时间，因此术后严格控制体位是预防脱位的重要措施。①接受后外侧手术方法的患者，术后保持腿外旋和外展，髋部伸展。避免髋屈曲内收，避免髋关节屈曲＞90°。②接受前路手术方法的患者术后避免髋关节过伸，勿平卧位使用便盆。穿防旋鞋避免下肢向外旋转。此外护士应知道关节活动时过度的疼痛，髋关节处于异常的内旋或外旋姿势，伴有主动及被动活动受限或肢体缩短，都提示可能关节脱位，应及时汇报。本组1例患者排便时改变体位不当致髋关节脱位，后经闭合复位，皮牵引治疗，术后第3周离床活动。

2.2.6 预防深静脉血栓（DVT）形成的护理

关节置换术后，未预防组DVT发生率高达30.8 %，高龄患者尤为明显[2]。采用的护理措施主要有：①术后配合医师常规使用低分右旋糖酐500 L静脉滴注；低分子量肝素2500 IU皮下注射治疗7～14 d。②机械方式预防：术后麻醉作用消失后即指导患者开始早期功能锻炼。③观察术后下肢血运肿胀疼痛情况，每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛及时通知医师。④通常术后1周患肢肿胀明显，必要时行下肢血管超声检查。术组患者术后均未发生深静脉血栓。

2.2.7 护理并发症的预防

行THA患者活动少，卧床久易出现褥疮、呼吸道及泌尿系感染、便秘等。因此术后定时给予翻身、扣背，鼓励患者咳嗽咯痰；认真做好会阴护理，鼓励患者多饮水；对骨隆突处予软垫保护，使用波动式气垫床；指导患者多食粗纤维食品，3 d未排便者采用口服泻剂及灌肠等措施。

2.2.8 康复训练

THA术后早期康复训练，对恢复患肢功能，减少和预防各种并发症，起着非常重要的作用。但患者往往存在惧怕疼痛，担心脱位等负性心理。因此住院期间的康复训练，均在医师或护士的陪同与指导下进行，且不失时机地给予鼓励与肯定。具体方案如下：①术后0～3 d股四头肌训练：仰卧位患肢外展30°保持中立位，膝下垫一软枕，主动下压膝关节保持大腿肌肉收缩10 s然后放松；踝泵运动：主动最大限度地进行踝关节背伸跖屈及抗阻训练每个动作保持10 s再放松；髌骨推移运动：推动髌骨上下左右运动，重复20次；同时进行上肢肌力练习，深呼吸训练。②术后4～7 d增加以下活动：直腿抬高：仰卧位，下肢伸直抬高，要求足跟离床20 cm，开始时在空中停顿5 s，以后停顿时间逐步增加；屈髋屈膝运动：仰卧位医护人员用手托在患者膝下，另一只手托住足跟，在不引起疼痛的情况下行屈髋屈膝运动，但屈髋＜45°；抬臀运动：患者仰卧位，用双手支撑身体，抬高臀部10 cm保持5～10 s[3]。以上运动训练次数，在不引起患者疲劳的基础上，制定个体化方案，循序渐进。③早期负重训练：行骨水泥固定的THA患者如机体状态稳定，手术后3 d，借助步行器或双拐进行早期负重训练；非骨水泥型及术中植骨者，训练应在14 d以后或更长时间进行。方法：卧位到坐位：双手撑起，患肢外展，屈健腿伸患腿，利用双手和健腿支撑力将患肢移至床边，健先下患后下。坐位到站位：健腿先着地，患腿在前触地，拄拐利用健腿及双手支撑力站起。首次站立约2 min即可，防止低血压和虚脱。行走训练：拐杖与患腿同步，健腿先行患腿跟上，患腿由不负重→部分负重→完全负重，行走距离逐渐增加。本组患者在首次离床活动时有5例高龄患者发生虚脱，采取停止活动、平卧吸氧、补液后好转。因此患者离床活动时需由护士及家属陪同，活动量不易过大，且避免在空腹疲劳时进行。术后患者均有不同程度的贫血，因此老年患者活动前可给予低流量吸氧1～2 h。

2.2.9 出院指导

出院时指导患者6个月内避免以下动作：①坐沙发及矮凳。②跷二郎腿及下蹲弯腰系鞋带。③侧身接电话等[4-6]。并且与患者建立随访机制，采用电话随访，门诊预约，家庭访视等方法，确保远期康复的效果。

3 体 会

通过对32例人工全髋关节置换术患者的护理。我们充分认识到：THA手术的成功不仅需要手术技术的进一步完善，人工假体的进一步创新，同时也需要护理队伍整体化护理能力方面的与时俱进。提高THA围手术期的护理评估能力、护理观察能力、健康指导能力、应急处理能力、以及多学科的专业知识能力，才能使患者平稳度过围手术期，获得长期稳定无痛的髋关节，提高生活质量。

[1] 刘兴炎.高龄患者髋臼发育不良全髋置换术的围手术期准备与疗效分析[J].中国矫型外科杂志, 2010,18(9):705-707.

[2] 邱贵兴,戴尅戎.预防骨科大手术的深静脉血栓形成的专家建议[J].中国临床医生,2006,41(1):28-30.

[3] 丁淑贞,白雅君.临床骨科护理细节[M].北京:人民卫生出版社, 2008:361-368.

[4] 朱建英,叶文琴.现代创伤骨科护理学[M].北京:人民军医出版社,2007:319-327.

[5] 谢月琴.股骨颈骨折人工股骨头或全髋置换的护理[J].中国医药导报,2009,6(10):127-128.

[6] 林慧芳.人工全髋置换术的护理干预[J].中国现代医生,2009,47 (20):107-109.

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