跟骨骨折合并筋膜室综合征12例诊治分析

雷晓晶

（长治市第二人民医院骨科，山西 长治 046000）

跟骨骨折合并筋膜室综合征12例诊治分析

雷晓晶

（长治市第二人民医院骨科，山西 长治 046000）

跟骨骨折；筋膜室综合征；诊治；分析

跟骨骨折合并筋膜室综合征较尺桡骨骨折或胫腓骨骨折并发筋膜室综合征的概率少，且跟骨骨折时常合并足部严重的软组织损伤，所以跟骨骨折合并筋膜室综合征易被其他病情所掩盖而忽视，最终错过最佳治疗时机导致严重并发症。我科自2009年至今共收治跟骨骨折104例，其中12例确诊合并有筋膜室综合征，现将诊断及治疗情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：12例跟骨骨折患者均合并有筋膜室综合征，男9例，女3例，年龄15～60岁，平均年龄36.8岁。致伤原因：车祸6例，重物砸伤4例，高处坠落伤2例，合并伤：脊柱骨折1例，颅脑损伤1例，骨盆骨折1例，趾骨、跖骨多发骨折2例，单纯跟骨骨折4例，合并内外踝骨折2例，合并胫腓骨开放性骨折1例。所有患者在伤后2～24 h入院。

2 方法

2.1 诊断方法

2.1.1 根据症状判断：跟骨骨折合并筋膜室综合征时的临床表现容易与足部合并的其他创伤及骨折症状相混淆而至延误治疗，所以当患者一出现以下症状，应高度怀疑筋膜室综合征：①疼痛，主要表现为持续性加重的烧灼样疼痛；②患足明显肿胀，局部皮肤张力显著增高，甚至可发生张力性水泡；③足底有明显瘀斑；④跖侧皮肤感觉减退或异常，足底肌肉麻痹；⑤足趾被动背伸时牵拉痛。

2.1.2 根据筋膜室压力判断：根据临床表现高度怀疑有筋膜室综合征的患者有21例，使用Whiteside法测压装置监测筋膜室内压后有9例排除筋膜室综合征，余下12例确诊。诊断标准为：室内压＞30 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）。监测方法参考周许辉[1]等人报道的各间室的定位测量方法进行测量：骨间筋膜室进针点位于两跖骨间；第一及第五跖骨基底下方分别为测定内、外侧筋膜室内压的进针点；足跟部筋膜室进针点为踝下2 cm，向跟骨载距突下方垂直插入测压针头直达跟骨，再回撤2～3 mm，在该进针点下方1 cm处进针约2.5 cm即可测量中间浅筋膜室，1次/2小时，监测后发现有12例筋膜室内压＞30 mm Hg。其中骨间筋膜室1例，内侧筋膜室2例，骨间筋膜室伴内侧筋膜室1例，跟部筋膜室3例，跟部筋膜室伴骨间筋膜室1例，跟部筋膜室伴内侧筋膜室3例，涉及3个以上的筋膜室1例。

2.2 治疗方法

2.2.1 手术治疗：确诊后均于1 h内行急诊手术切开减压。根据测压结果针对性的切开压力升高的筋膜室。骨间筋膜室取平行于第二或第四跖骨平行于长轴的纵行切口，仔细操作避免在切开浅层筋膜的时候损伤血管、神经，切开至第二或第四跖骨背侧，然后分别向各自两侧纵行切开背侧筋膜达到减压目的。对跟部筋膜室综合征合并有内侧筋膜室或中间浅筋膜室综合征者，均取足后内侧、踝关节下切口减压，即以距足跟顶4～5 cm、平行足底3 cm处为中心做一弧形切口，向远端延长4～6 cm，如病情需要还可向近端延长5 cm，并行胫后神经血管束减压切开皮肤、皮下，可见外展肌肌鞘，纵行切开该肌鞘，开放内侧筋膜室并将其向上方牵开，同时切开趾短屈肌外筋膜，开放中间浅筋膜室并向下方牵拉，即可显露跟部筋膜室，纵行切开筋膜，开放减压。

2.2.2 术后处理：术后所有减压切口不做I期缝合，用油纱和大量无菌敷料包裹伤口，渗出物较多也可行闭式负压吸引，术后观察足趾颜色、血运，并予以适当剂量的抗生素预防感染。术后1～2周左右视肿胀消退情况，在新鲜肉芽创面行中厚皮片移植覆盖创面或Ⅱ期缝合关闭伤口。跟骨骨折及合并有其他部位的骨折于减压后2周待减压切口愈合后再行切开复位内固定术。内固定术后第2天开始对患足行被动足、踝关节功能锻炼，每日2次，每次30 min共进行8周。同时鼓励患者在非负重情况下持拐行走。1年后取出内固定。

2 结 果

11例患者足部减压切口均在2-3周内愈合，1例患者出现切口感染，清创并行VSD手术后愈合，并顺利进行了跟骨及其他并发骨折的切开复位的内固定术。术后所有患者均保持随访，随访时间18～36个月，平均24个月，所有患者足外形基本正常，跟骨无明显内外翻畸形，双侧宽度基本一致，无挛缩畸形、肌力减弱、僵硬等症状。其中有2例患者主诉在短时间站立或行走后足、踝部有局限性疼痛，沿小腿外侧向上放射。1例患者自觉跖侧皮肤感觉麻木。这些症状很难区分是由于跟骨骨折或足部严重软组织损伤所致还是筋膜室综合征后血管、神经损伤所遗留的后遗症。

3 讨 论

足部筋膜室的解剖：对足部筋膜室解剖结构正确认识是治疗足部筋膜室综合征的理论基础。Manoli等[2]研究证实，足部筋膜室共育9个，分别为内侧筋膜室，内有展肌和短屈肌；跟骨筋膜室，内有跖方肌；足底浅筋膜室，内有屈趾短肌；外侧筋膜室，内有小趾展肌；内收肌筋膜室，内有收肌；4个跖骨筋膜室，内有骨间肌。其中，跟骨筋膜室容纳跖方肌和足底外侧神经，由于该筋膜室紧邻跟骨，并且跟骨骨折后骨松质面广泛的出血多流入此筋膜室，所以跟骨骨折后易引起筋膜室内压增高而发生筋膜室综合征，有文献报道跟骨骨折合并筋膜室综合征的发生率可达10%[3]。

早期诊断：跟骨骨折合并筋膜室综合征时的临床表现容易与足部合并的其他创伤及骨折症状相混淆而至延误治疗，所以当患者一出现以下症状，应高度怀疑筋膜室综合征：①疼痛，根据Myerson[4]报道，跟骨骨折伴筋膜室综合征所致疼痛主要表现为持续性加重的烧灼样疼痛；②患足明显肿胀，局部皮肤张力显著增高，甚至可发生张力性水泡；③足底有明显瘀斑；④跖侧皮肤感觉减退或异常，足底肌肉麻痹；⑤足趾被动背伸时牵拉痛；⑥筋膜室测压＞30 mm Hg（正常＜10 mm Hg）。像所有筋膜室综合征一样，一旦确诊或高度怀疑此症，应尽早切开筋膜室减压。因为筋膜室综合征发生一旦超过8 h，神经、肌肉即可发生不可逆性损伤，从而造成严重后果，最终可能导致截肢[5]。

切口入路选择：有文献报道[6]采用足背网状切口减压效果满意，但是网状切口对局部软组织损伤较大，切口不宜愈合，对后期骨折治疗不利。并且切口选择不当，不仅加重局部软组织损伤，减压不确切也容易导致神经干及肌肉坏死致足部畸形及感觉、运动功能障碍，修复极为困难。笔者在治疗过程中参考周许辉[1]等人报道的定位测压方法定位压力增高的筋膜室，选择行切口，不仅减少了软组织损伤及切口感染的风险，而且有效开放了病变的筋膜室，减压效果满意。跟骨骨折时易合并跟骨筋膜室综合征，此时最安全有效的切口应选择足后内侧、内踝下弧形切口，沿此入路向上可减压内侧筋膜室，向下可纵形开放减压中间浅筋膜室，向纵深发展则完全减压跟部筋膜室。

综上所述，为了尽量降低神经、肌肉缺血性坏死的发生率，最大限度地恢复足部功能，跟骨骨折后有必要对足部肌筋膜室内压力进行监测。当筋膜室内压＞30 mm Hg时，必须切开减压，准确的手术入路选择不仅可以完全开放病变的筋膜室，有效降低筋膜室内压，而且可以减少对局部软组织的损伤，为后期骨折的处理及肢体功能的最大恢复提供了有利条件。

[1] 周许辉,贾连顺,陈雄生,等.足筋膜室综合征的定位诊断与治疗[J].中华创伤杂志,2001,17(11):672-674.

[2] Manoli A,Weber TG. Fasciotomy of the foot :an anatomical study with special reference to release of the calcaneal compartment[J]. Foot Ankle,1990,10(5):267-275.

[3] Barei DP,Bellabarba C,Sangeorzan BJ,et al. Fracture of the calcaneus[J]. Orth Clin North Am,2002,33(1):263.

[4] Myerson MS. Management of compartment syndromes of the foot[J].Clin Ortho Relat Res,1991,(271):239-248.

[5] 李力更,张瑞杰,陈杰,等.跟骨骨折跗跖关节脱位致足筋膜室综合征造成小腿截肢1例报告[J].中国矫形外科杂志,2003,11(24): 1667.

[6] 任栋,王鹏程,焦振清,等.网状切口减张治疗足骨筋膜室综合征[J].河北医药,2005,27(4):283.

R683.42

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1671-8194（2014）19-0277-02