腓总神经损伤的临床分析

郭丙杰

（郑州市第九人民医院骨科，河南 郑州 450000）

腓总神经损伤的临床分析

郭丙杰

（郑州市第九人民医院骨科，河南 郑州 450000）

目的 探讨腓总神经损伤的原因、临床解剖学特点、病理生物力学改变。方法 对25例腓总神经损伤患者的临床诊治进行回顾性总结。结果 临床外固定（石膏、小夹板固定及骨牵引）不当是导致腓总神经卡压伤的主要原因，腓骨小头处骨折是造成该神经损伤的直接因素；肌腓骨上管的解剖学特点是其损伤的解剖学基础；腓总神经损伤的程度与受压的力量及时间有关。结论 及时调整外固定或手术减压，解除腓总神经压迫，避免腓总神经的损伤。

腓总神经；外固定；神经卡压伤

腓总神经损伤是临床较常见的并发症，约占周围神经急性损伤的15%[1]，尤以小腿创伤导致的胫腓骨骨折及其治疗过程中较常发生。表现为小腿前外侧伸肌群麻痹，出现轻微的肌无力甚至完全缺失运动功能，及时解除腓总神经损伤的因素，对于腓总神经功能的恢复至关重要。本文在腓总神经损伤的解剖学，病理及生物力学方面，对我院近几年收治的25例腓总神经损伤的病例进行回顾性总结，现将资料总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病例选自我院2006年2月至2013年10月收治的25例腓总神经损伤患者，其中男性17例，女性8例，年龄16～72岁，平均45岁。其中腓骨小头骨折致4例，石膏外固定致12例，小夹板外固定3例，下肢骨牵引致6例。我院19例，外院转入6例。腓总神经损伤后的临床表现：小腿前外侧伸肌麻痹，出现足背屈、外翻功能障碍，呈足下垂畸形。以及伸拇、伸趾功能丧失，呈屈曲状态，和小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍。诊断主要依据：下肢有骨折病史及石膏、夹板固定或骨牵引病史；运动及感觉功能的检查；肌电图检查可以确诊。

1.2 治疗方法及结果

我院发生的19例，期中17例由于观察仔细，通过及时调整外固定解除腓总神经的受压并进行理疗，针灸或通过手术松解治疗，神经功能得以恢复，下肢症状消除。另外2例是由于腓骨小头骨折导致，通过及时行手术切开减压松解，神经功能基本恢复。外院转入的6例，通过针灸、电针及小针刀松解亦取得了良好的效果。

2 讨 论

2.1 解剖及病因

腓总神经起源于L4.5及S1.2，为混合神经，在膝部位置浅表[2]。神经在腘窝上外侧沿股二肌腱的内缘下行，位于股二头肌腱和腓肠肌腱性部分外侧缘之间的凹陷中，呈弧形（61.4%）或直线形（38.6%），之后经腓骨长肌纤维弓进入肌腓骨上管中[3]，肌腓骨上管位于小腿的上1/3，是腓骨长肌起始部纤维与腓骨颈所形成的骨纤维隧道。在该处分为腓浅和腓深神经分，分别支配腓骨长、短肌，胫骨前肌、趾长伸、踇长伸肌等，分叉点在进入腓管之前者约47.5%，在腓管内占53.4%。腓总神经在肌腓骨上管内的长度约为（27.0±2.4）mm[4]。由于腓总神经特殊的解剖学特点，易受各种因素的压迫而损伤：①腘窝囊肿，外侧半月板囊肿及腓骨上段的囊肿或局部骨痂；②膝关节的急剧屈曲或长时间的过度屈曲造成股二头肌肌腱处于紧张状态，腓肠肌收缩，腓骨长肌纤维腱弓挤压、摩擦发生水肿而卡压；③腓骨小头处骨折；④医源性损伤，如石膏，小夹板固定不当，骨牵引时肢体的位置以及胫腓骨的高位截骨等。此外部分穿高跟鞋的女性经长时间站立后出现孤立性踇趾不能背伸，可能与长时间的踝关节趾屈，腓总神经以腓骨颈为支点受到牵拉损伤从而导致踇长伸肌受累有关。SunderLand等[5]研究发现，腓总神经在腓骨颈部神经束数量及结缔组织含量比在腘窝部要明显增大几乎1倍，而胫神经无此变化，因而同样外力下腓总神经易受损伤。

2.2 生物力学及病理学改变

实验发现，当神经受压3.33 kPa 2 h或66.5 kPa 1 h均有神经纤维脱髓鞘改变，神经发生功能性改变，但这种改变是可逆的在2 h内其变化可以逆转[6]，说明在一定时间内，一定程度的压力下造成的神经功能性变化，引起的神经功能障碍，只要解除压迫，神经功能可以恢复正常。下肢骨折后行牵引及石膏固定，由于患者的肢体重量（自身压力）相对恒定，腓总神经受压损伤的程度主要取决于受压的时间长短，即神经受压损伤程度与受压时间呈正比。长时间压力达4.0～10.7 kPa时可引起神经内水肿、纤维瘢痕形成、引起功能障碍或消失。DahLin等[7]从病理和生化方面的研究发现，神经受压迫产生轴索内正向和逆向的轴浆运输障碍及细胞体的破坏，从而致神经功能的异常。国内学者[8]研究发现，神经受压时不仅为一机械性的缺血过程，同时也发生炎性反应，使神经内水肿、压力增高，由此导致神经束内血流的变化。因此医师要熟悉腓总神经的临床解剖，在诊疗过程中做到细致观察、及时发现并解除神经压迫，防止造成神经不可逆的损伤而给患者带来痛苦。

3 预 后

根据慢性神经卡压的病理过程：暂时性神经缺血→血、神经屏障改变→严重的瓦勒氏变性。若能在受压神经尚未产生严重的瓦勒氏变性之前解除受压因素抑或进行彻底的神经松解，功能恢复快且完全。若受压的神经已产生严重的瓦勒氏变性，肌肉明显萎缩，则预后较差。腓总神经卡压伤的预后取决于受卡压的时间长短、压力大小。受压时间越长、压力越大则预后越差。因压迫导致的足下垂，其恢复时间需数月甚至超过1年[9]。

4 防治措施

通过本组病例分析，腓总神经卡压伤主要与腓骨颈处骨折、以及下肢损伤后应用石膏托、夹板外固定及骨牵引时肢体的位置摆放不当，医师及护理巡查患者时观察不仔细、或经验欠缺有关。因此在石膏、夹板外固定时应使腓骨小头及颈处避免受压，必要时使该处悬空或放置有弹性且舒适的海绵垫，通过查房发现问题，及时调整外固定，是可以避免的。对于腓总神经卡压伤的治疗，主要是针对病因的治疗，关键在于早期诊断，卡压时间短的病例可行保守治疗。方法为糖皮质激素及血管扩张剂的应用，肌注神经营养药物并配合局部热敷、按摩、理疗、电针、或小针刀松解治疗均可奏效。因腓骨小头骨折而致神经卡压或损伤的应立即手术松解。

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1671-8194（2014）19-0158-02