辨证守方治痞满※

王 健

（山西中医学院中医临床学院，太原 030024）

※ 2011年度全国名老中医专家传承工作室建设项目，NO.2011-56

中医治疗慢性病讲究守方，因为大多数慢性病症状繁多，病变涉及多个脏腑，病机复杂，其治疗往往需要较长的时间。守方是指在辨证准确的前提下，针对病机，采用相应的治法和方药，并在一段时间内坚持运用，直到该证的病理因素得以解除为止。正如《岳美中论医集》中说：“慢性病的治疗，不但有方，还需要有守，朝寒暮热，忽攻又补，是治杂病所切忌的。”笔者临证多遵此施为，今愿集余之临床体会，略述于下。

病案举隅

笔者治疗一患者，女，58岁，2011年12月15日主因间断上腹部胀满不适4月余，加重1周，就诊于我院脾胃科门诊。患者无明显诱因出现胃脘不适，时恶心欲呕，嗳气频作，神疲乏力，服中药（旋覆代赭汤）症状无明显改善。刻下症见：胃脘胀满，嗳气，嘈杂，恶心，伴右胁痛，口干，自汗出，大便调，舌质红，苔黄白有裂纹，脉沉数。某医院胃镜示：反流性食管炎、慢性浅表性胃炎。病理检查示：（胃窦）慢性浅表性胃炎伴糜烂及肠上皮化生。

本病属中医“痞满”范畴。证属痰热互结，胃阴亏虚，胃络瘀阻。治以清热化痰，养阴益胃，活血化瘀。方用小陷胸汤、左金丸合温胆汤加减。拟方如下：太子参15g，竹茹15g，枳实15g，陈皮10g，姜半夏9g，黄连6g，吴茱萸3g，瓜蒌18g，浙贝母15g，苏叶6g，白芍12g，郁金15g，蒲公英30g，麦冬15g，炙甘草6g，生姜3片。6剂，水煎服，日1剂，早晚分服。二诊时脘痞明显减轻，恶心好转，仍有脘中灼热，口臭，大便可，舌红，苔白薄少根黄，脉沉。方用化肝煎、一贯煎合左金丸加减。药用：沙参15g，麦冬15g，当归12g，生地黄18g，白芍12g，川楝子10g，丹参15g，莪术10g，郁金15g，牡丹皮10g，栀子12g，浙贝母15g，蒲公英30g，黄连6g，吴茱萸3g，炙甘草6g。4剂，水煎服，日1剂，早晚分服。三诊时患者自觉脘中灼热明显好转，时嗳气，偶有腹痛，大便正常。舌红苔薄少裂纹，脉沉弦。继用前方，上方加乌贼骨30g，元胡15g。6剂，水煎服，日1剂，早晚分服。患者经过前后15诊，共7个月的间断治疗，诸症消失，在当地医院行胃镜检查示：慢性浅表性胃炎。

按：该患者经过7个月的治疗，前后共服药119剂，不论患者自觉症状还是胃镜及病检诊断，显示疾病治愈。从该病例的整个治疗过程可知，该患者主要病机为胃失和降，胃气上逆，其致病主要因素为痰热结于胃与食管。中焦气机不利，肝胃气逆，胃气不和，故恶心欲呕，胃脘不适，嗳气频作。痰郁化热，故见嘈杂。口干，汗出，皆为热象。痰湿之性重浊，故神疲乏力。舌红，苔黄白有裂纹，脉沉数为痰热日久伤阴之征。

首诊方用温胆汤、左金丸合小陷胸汤加减治疗，全方共奏清热化痰、和胃降逆之功，使中焦健运、气机调畅、清升浊降、痰浊得除而反流自止。考虑到痰热日久伤及胃阴，二诊后始终用一贯煎、左金丸合化肝煎加减治疗。一贯煎出自《柳州医话》，由北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子组成。方中生地黄为君，滋阴养血以补肝肾，壮水之主以滋肝木；臣以沙参、麦冬滋养脾胃之阴，又滋水之上源，共奏培土荣木、养金抑木之功效；佐以当归柔肝；川楝子既能疏泄肝气，又能顺肝木条达之性，制诸药滋腻碍胃之弊。诸药合用，共奏补疏兼施，寓疏于补，滋阴柔肝，条达肝气，使滋阴养血而不遏滞气机，疏肝理气又不耗伤阴血，肝体得以濡养，肝气得以条畅。临证需微观辨证与宏观辨证相结合，对于患者病检有肠上皮化生的问题，中医认为血滞胃络日久成瘀，故在滋养胃阴的基础上加用活血化瘀之品，如丹参、莪术、三七粉等，以提高临床疗效。

结语

运用纯中药治愈该患者，笔者深有感触的有两点：一是要辨证准确，用药精当；二是遣方用药，善守达变。该患者病势相对稳定，病机无太大变化，因而治疗亦当守方不变。临证时应该将病机放在核心地位，密切观察病情发展，从而决定是守方还是更方。如果证变，治则、方剂、药物要随之改变，即中医所谓的“证随机转，治随证变”，这是中医治疗灵活性的体现。该患者前后治疗7个月时间，医者守方有耐心，而病人没有耐心也是不行的。只有两者耐心有机地配合起来，才能得到满意的治疗效果。