95例动静脉内瘘术的术后护理体会

刘淑彦 梁献丹

·临床护理·

95例动静脉内瘘术的术后护理体会

刘淑彦 梁献丹

目的 探讨慢性肾功能不全患者行动静脉内瘘术的术后护理要点。方法 对因慢性肾功能不全行动静脉内瘘术的95例患者的术后护理要点进行归纳与总结。结果 95例内瘘手术患者全部甲级愈合, 可良好配合血液透析治疗。结论 正确合理的术后护理, 可以减少动静脉内瘘术后并发症的发生, 同时对患者心理状态的改善, 起到心理治疗的作用。

慢性肾功能不全；动静脉内瘘术；术后护理

众所周知, 慢性肾功能不全的患者到尿毒症期时往往需要透析治疗。基层医疗机构中血液透析是目前最常用、最普及的治疗手段之一。目前, 前臂动静脉内瘘术是进行血液透析患者最长期、稳定使用的血管通路, 是慢性肾功能不全患的“生命线”。 因此, 保护好动静脉内瘘及良好的术后护理具有重要的临床意义。作者统计了自2011年1月～2013年12月在本院行前臂动静脉内瘘术的95例患者, 术后全部甲级愈合, 可良好配合血液透析治疗。作者总结了上述患者的成功经验, 主要谈一谈对前臂动静脉内瘘术的术后护理的一些心得与体会。

1 一般资料

95 例尿毒症患者, 均为需要进行长期维持性血液透析的尿毒症患者, 其中男39例, 女56例, 年龄16～73岁。其中18例在术前使用“单针”已进行过血液透析, 23例为已行动静脉内瘘术, 术后1～8年因不同原因造成内瘘术后血栓形成而进行翻修手术。

2 护理要点

2.1术前护理

2.1.1术前准备 因手术入路多采用前臂远端, 高位瘘采用前臂上段至肘部。术前1～2周尽可能不要在拟行手术的前臂进行穿刺、输液的处置。术前还应反复向患者告知, 注意保护术区皮肤, 切勿抓伤、碰伤, 以防止术后感染的发生。手术当天常规使用肥皂水清洗拟行造瘘术的术区皮肤。血液透析前后不建议立即行动静脉内瘘术, 因为血液透析时多使用抗凝药物如肝素等, 血透前、后行动静脉内瘘术可能出现内瘘术后切口渗血, 进而增加术后感染等风险；因此, 已进行血液透析的患者应充分沟通, 合理安排好透析时间。

2.1.2术前宣教及心理护理 护理人员在术前应向患者详细介绍造瘘的目的及意义, 使患者理解内瘘是进行血液透析治疗的最理想的血管通路, 进而提高患者对血透认识, 消除其恐惧心理。患者最常见的疑问是内瘘术后患肢能否活动及自理的问题, 应耐心解释, 消除误区。术前应培养患者积极乐观的心态去接受手术, 告知患者保证医患之间的密切配合,是手术取得成功的基本条件。

2.1.3术前生命体征的监测 慢性肾功能不全的患者多数都伴有肾性高血压的发生, 术前应监测血压, 遵医嘱术前应将血压调整到合理范围。合并糖尿病的患者, 还应监测血糖。

2.2术后护理要点及体会

2.2.1病室及体位要求 寒冷、疼痛、吸烟刺激等因素均可能造成不同程度的血管危象, 因此术后患者应安置于相对安静和洁净的病房。室温保持在 23～25℃, 湿度在50%～60%。术后常规抬高患肢以利静脉回流。患者取卧位或坐位, 术区局部烤灯照射, 距离为 30～60 cm, 减少血管痉挛发生几率, 但应防止距离过近灼伤皮肤。禁止侧卧压迫内瘘术区造成术后血栓形成。反复告知术区避免接触水, 防止感染。衣袖应宽松, 瘘侧手臂勿受压, 夜间睡觉不要将造瘘侧手臂垫于枕后。

2.2.2一般护理 观察及监测患者生命体征, 应常规监测体温、脉搏、呼吸、血压、心率等, 糖尿病患者还应监测血糖。观察内瘘是否通畅, 触摸内瘘术后头静脉有无震颤感, 用听诊器沿头静脉走行区听诊是否有杂音。检查术区敷料松紧度,查看是否有纱布渗血。如触摸不到或听不到杂音；或发现渗血不止或术区疼痛难忍；均应立即查明原因, 及时通知医师处置。做好床头交接班［1］。

2.2.3内瘘护理 遵医嘱术后可使用抗凝药物。禁止术后在造瘘侧上肢进行测血压、静脉输液、抽血等操作, 告知患者不要在内瘘侧上肢提持重物；不要在佩戴金属佩饰以免造成内瘘术区的扎伤或划伤。术后24 h后术侧手部可适当做握拳动作, 可使用橡皮圈每天手捏数次, 起到促进静脉回流作用。但应注意的是, 反复过度的功能锻炼可能造成患肢肿胀, 可使用局部热敷缓解。热敷可促进血液循环, 血管扩张,促进渗血吸收, 瘢痕软化。术后一个月内, 不建议使用动静脉内瘘进行血液透析。过早使用内瘘, 因内瘘未完全成熟可能导致血栓形成, 同时血流量也无法得到保证［1］。

2.2.4内瘘并发症的预防及护理。常见的动静脉内瘘术后并发症有：①术后内瘘术区渗血及感染。由于术中止血不彻底；或者因术后使用抗凝药物, 使术中已不出血的小血管术后再度出血。如果出血不止, 可以拆开缝合线, 寻找出血点,充分止血, 冲洗后可再次缝合。如果术后引流不畅, 积血淤积进而形成皮下血肿, 发现不及时可能造成感染。此时可表现为瘘管局部红、肿、热、痛, 合并菌血症时全身表现可见寒颤战、发热, 后果严重［2,3］。②术后动静脉内瘘血栓形成。表现为透析时血流量不足, 吻合口处血管搏动、震消失、血管杂音消失, 如静脉端有血栓形成, 则静脉压明显升高。早期血栓形成, 如发现及时, 在短时间内通过拆线取栓或局部使用尿激酶等药物溶栓治疗, 多数可解决问题。如血栓已机化只好放弃重新造瘘。术后短时间产生血栓的原因有敷料包扎过紧、体位原因造成术侧内瘘长时间受压、术后内瘘术区渗血引流不畅而造成皮下血肿［2］。

因此护理人员的术后巡视、观察意义重大, 直接关系到手术成败。如有异常, 及时发现、及时合理处置, 可避免或减轻并发症的危害。

3 讨论

前臂动静脉内瘘术的术后护理重点如下。

3.1提高护理人员的责任心 术后对动静脉内瘘的观察大部分需由护理人员完成, 其工作繁琐为其主要特点。对内瘘通畅的观察极为重要,直接关系到手术的成败, 要求护理人员耐心和细心。

3.2提高护理人员护理技能水平 熟识动静脉内瘘护理技能, 在此基础上逐一认证各种术后可能出现的的情况, 包括术后出血、感染及内瘘术后血栓形成。发现异常情况后, 要及时通知医生进行处理。因此, 需要护理人员平日多进行系统的临床训练。

3.3要重视患者在心理疏导及教会患者相关护理知识 术前消除患者紧张情绪, 术后增强患者生存的信心, 保持心理状态良好, 积极配合治疗。护理人员应加强患者的健康宣教工作, 满足患者的知识需求, 教会患者自行判断内瘘是否通畅的方法, 要学会每日触摸内瘘静脉处有无震颤, 听诊是否有血管杂音。耐心细致的护理工作有助于患者心理及生理上的康复。

［1］ 林惠凤.现代血液净化学护理.上海:上海科学技术出版社, 2005:94-99.

［2］ 王质刚.血液净化学.北京:北京科学技术出版社, 1992:153.

［3］ 黄友华, 周正彪, 段力平.头静脉与桡动脉显微吻合内瘘术42例体会.中国血液净化, 2003,2(3):136-138 .

132001 吉林省吉林市中心医院手外科(刘淑彦)；吉林省吉林市吉化集团公司总医院手外科(梁献丹)