成功救治感染性心内膜炎所致急性心肌梗死患者1例

帅付杰 李海嵘

成功救治感染性心内膜炎所致急性心肌梗死患者1例

帅付杰 李海嵘

1 病历资料

患者女性, 56岁, 因“突发胸闷痛5 h”入院。患者既往于5年前因风湿性心脏病, 行心脏换瓣手术, 主动脉瓣及二尖瓣机械瓣联合换瓣术。术后长期服用华法林抗凝治疗。近一周来有发热症状, 最高39.2℃, 以抗感染治疗后好转。5 h前, 无明显诱因出现胸闷痛, 位于胸闷前区, 并向肩背部放射, 伴有大汗、恶心、呕吐。无肢体活动障碍。遂至本院急诊科行心电图示窦性心律, V2-V5导联ST段弓背上抬, T波倒置。心肌酶示CK-MB 112 U/L, CK1500 U/L, 肌钙蛋白T 0.625 ng/L。急诊科遂诊断急性前壁心肌梗死。遂至本院心内科CCU住院治疗。入院查体：T：37.5℃, P:90次/min, 呼吸：18次/min, 血压：110/60 mmHg, 患者神志清, 精神可, 皮肤黏膜无黄染, 浅表淋巴结未及肿大, 颈动脉无怒张, 两肺呼吸音清, 未闻及干湿啰音。心界无明显扩大, 心率90次/min。律齐, 可闻及机械瓣音。腹软, 无压痛及反跳痛, 肝脾肋下未及, 移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形, 活动自如。双下肢无浮肿。生理反射存在, 病理反射未引出。辅助检查示：心肌酶示CK-Mb 150 U/L, 肌钙蛋白T 2.650 ng/L。血常规示白细胞 13.30×109/L, 中性粒细胞百分率 82.9%, 淋巴细胞百分率 16.5%, 单核细胞百分率 10.9%, 红细胞 4.46×1012/L, 血红蛋白 130 g/L。联系心导管室行急诊冠脉造影, 造影提示前降支血栓影, 次全闭塞, 回旋支及右冠正常。术中采用抽吸导管, 抽吸前降支血栓, 并送病理检查。抽吸后, 再造影提示血管通畅。术后返回CCU病房监护治疗。住院期间行心脏彩超提示左右房室内径未见明显增大, 室间隔及左心室壁不增厚, 左心室侧壁心尖部10.9 mm。后内侧乳头肌偏厚, 基底部室间隔活动相对欠协调。二尖瓣中度反流, 二尖瓣前叶瓣尖可见强回声附着, 大小约2.0×1.5 mm, 未见明显瓣叶裂及腱索断裂征象,随瓣膜活动可见摆动。EF50%。术后患者胸闷痛症状明显缓解, 持续予抗感染治疗, 体温逐步恢复正常。2 d后转普通病区继续治疗。两周后康复出院。病理活检报告证实为细菌类栓塞, 另有血栓成分。一个月后复查心脏彩超提示心脏瓣膜赘生物消失。

2 讨论

感染性心内膜炎病变主要侵犯心瓣膜, 其中二尖瓣最常受累, 其次为二尖瓣和主动脉瓣同时受累［1］。三尖瓣和肺动脉瓣极少受累。瓣膜内出现粘液性, 在瓣膜闭锁缘上形成单行排列、直径1～2 mm的疣状赘生物。赘生物由血小板和纤维素构成, 伴小灶状的纤维素样坏死。感染性心内膜炎发病过程中极易在感染部位生长由细菌、纤维蛋白、血小板、血细胞组成的赘生物, 发生率高达85.2%, 赘生物脱落引起栓塞事件的发生率为45%～65%, 冠状动脉栓塞时有发生。因栓塞的栓子多为菌栓, 抗凝治疗有限。感染性心内膜炎合并其他脏器栓塞, 需尽早进行外科开胸手术治疗。该患者应直接摘除瓣膜赘生物, 必要时行冠状动脉旁路移植术。

该患者为心脏瓣膜置换术后, 发生感染性心内膜炎, 并且菌栓阻塞冠状动脉, 引发急性心肌梗死。该病历极为罕见。首先, 心脏机械瓣膜置换术后, 在抗凝治疗下, 极少出现瓣膜赘生物。该患者可能存在抗凝治疗不足的情况。全身性栓塞是常见的感染性心内膜炎并发症, 并在已知发生栓塞事件中, 冠状动脉栓塞已经出现在多达60%的尸检病例［2］。急性冠脉综合征通常是感染性心内膜炎的早期并发症［3］。一般而言, 感染性心内膜炎患者不宜行冠脉介入治疗, 但该例患者未见明显发热, 未行彩超检查之前, 未能诊断该病。并且在本院外科不具备行急诊开胸手术的能力。采用介入治疗,是挽救患者生命的唯一有效方案。遂予行冠脉造影后, 予吸栓治疗。上述措施收到了良好的效果, 患者生命体征平稳。冠脉血供得以恢复, 心功能未进一步受损。

急性心肌梗死尤其是怀疑菌栓引发的心肌梗死并伴感染, 可否介入有争议。如果严重瓣膜IE, 菌栓引发急性心肌梗死, 患者持续胸痛, ST段没有回落, 并伴有进一步心脏功能衰竭, 即使介入有加重感染的风险, 但尽快血运重建仍是挽救生命必要的手段, 如考虑菌栓脱落再溶栓和抗凝的风险,采取冠状动脉造影并进行血栓抽吸, 开通血管, 还是有必要的。如果心电图ST段已经回落, 胸痛缓解或远端栓塞, 可以考虑保守治疗。但前提是, 进入导管室前, 尽管不要求做超声,也应进行体检及必要的鉴别诊断, 不要盲目介入。关于支架,不管是血栓源性的栓塞, 还是菌栓性的, 急性心肌梗死的治疗应该遵循多取出少放入的原则, 还是应先抽吸。因为严重感染和多发性栓塞伴出血等原因, 抽吸后不一定要放入支架和抗凝。

［1］ Kiefer T L, Bashore T M.Infective endocarditis: a comprehensive overview.Rev Cardiovasc Med, 2012,13(2-3):e105-20.

［2］ Khan F, Khakoo R, Failinger C.Managing embolic myocardial infarction in infective endocarditis: current options.J Infect, 2005, 51(3):e101-e105.

［3］ Manzano M C, Vilacosta I, Román J A S, et al.Acute coronary syndrome in infective endocarditis.Revista Española de Cardiología (English Edition), 2007,60(1):24-31.

570031 海南省人民医院心内科