骨科清洁手术整改前后围手术期预防用抗菌药物使用对比分析

袁同乐 袁冬冬

骨科清洁手术整改前后围手术期预防用抗菌药物使用对比分析

袁同乐 袁冬冬

目的 探讨抗菌药物专项整治活动对本院骨科清洁手术感染率的影响。方法 调查骨科闭合性骨折切开复位术、骨折切开复位内固定术和骨折内固定物取出术3种手术整改前后抗菌药物合理性和感染率进行对照研究。结果 本院骨科清洁手术预防用抗菌药物的合理性都有较大提高, 活动前后感染率差异无统计学意义。结论 抗菌药物专项整治活动促进了本院骨科抗菌药物的合理应用, 不会增加围手术期患者的感染率。

抗菌药物；骨科；清洁手术；干预；围手术期

卫生部在我国开展了为期3年的抗菌药物专项整治活动, 出台了有史以来最严厉抗菌药物管理办法, 根据精神郑州市第七人民医院药事管理委员会在全院范围内开展了专项整治, 干预临床围手术期患者的抗菌药物应用, 意在促进抗菌药物的合理应用减缓细菌耐药的进展。而对于临床一线医生来说, 更多的关注此次活动对围手术期感染率的影响, 本研究通过对比分析本院骨科干预前后出院病历来探讨是否对围手术期感染率有影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2011年整治活动前骨科清洁手术患者54例作为干预前组, 2013年整治活动后92例病历作为干预后组。主要选择骨科闭合性骨折切开复位术、骨折切开复位内固定术和骨折内固定物取出术病例进行回顾性分析,干预前组和干预后组的病例在平均年龄、平均手术时间都无明显差异, 高龄患者, 术前已有感染病历予以排除。

1.2切口感染的判断标准 按照《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》中手术切口感染的诊断标准, 切口深部或浅部有脓性分泌物、或分泌物培养出细菌, 伤口有疼痛或压痛, 肿胀、红热, 因而医师将切口开放者［1］。

1.3合理性评价标准 判断抗菌药物预防使用合理与否参照《抗菌药物临床应用指导原则》和《围手术期抗菌药物临床应用指南》。

1.4统计学方法 干预前和干预后各个指标的比较采用t检验, 感染率的差异使用χ2检验。

2 结果

2.1预防药物使用率 共选取病例146份病例, 干预前组54例, 干预后92例, 干预前组54份病例中有54份预防性使用抗菌药物, 使用率为100%；干预后组92份病例中有60例预防用抗菌药物, 有32例未使用抗菌药物, 预防使用率为65.22%, 使用率下降了34.78个百分点。

2.2抗菌药物品种 干预前组在围手术期预防用药品种涉及到各个种类的抗菌药物, 不符合2009年卫生部38号文《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的要求, 其中不合理的情况包括抗菌药物选药起点高、使用大环内酯类抑菌剂围手术期预防而不用杀菌剂、使用氨曲南抗阴性菌药物预防围手术期阳性球菌的感染和围手术期无指征联合用药预防感染等；而干预后组有了较大改善, 其中围手术期预防使用抗菌药物的病例中, 有95.6%的病例使用第一、二代头孢类药物, 只有4.4%的使用了头霉素类药物。

2.3抗菌药物用药时机 干预前组抗菌药物在术前0.5～2 h使用的有30例, 术前不用术后用的有26例, 使用时机合理率53.6%；干预后组抗菌药物在术前0.5～2 h使用的有61例,术前不用术后用的有1例, 使用时机合理率98.4%。两组差异有统计学意义。

2.4术后用药时长 干预前组抗菌药物术前只用一次术后不用的有0例, 平均用药时长156.8 h；干预后组抗菌药物术前只用一次的有6例, 平均用药时长74.8 h。两组差异有统计学意义。

2.5术后感染率 干预前组和干预后组所有手术患者术后均无发生感染, 干预前组和干预后组术后切口感染率差异无统计学意义。

2.6患者术前术后体温和白细胞计数分析 干预前组和干预后组术前1 d和术后3 d内平均体温比较, 差异均无统计学意义。术前与术后白细胞计数比较, 差异无统计学意义。

3 讨论

3.1使用预防性抗菌药物的非必要性 骨科清洁手术一般时间短、感染风险低, 从术后感染发生率的分析可以看出,抗菌药物使用率从100%下降到65.22%, 而感染发生率并无因此升高, 因此可以看出骨科清洁手术术后感染率与抗菌药物使用率无线性关系, 抗菌药物使用的升高或降低并不影响术后感染率的变化, 因此骨科清洁手术使用预防性抗菌药物是否必要值得考虑, 目前认为只有患者机体抵抗力差或合并慢性感染疾病的才需要预防［2］。

3.2抗菌药物品种选择 骨科清洁手术切口感染的病原菌以皮肤表面的革兰阳性球菌为主［3］, 所以在选择抗菌药物时应选择对革兰阳性球菌作用较强的第一、二代头孢菌素类,而更高级别头孢菌素和其他类抗菌药物与第一、二代头孢菌素相比在抗菌强度和药物经济学方面并无优势, 尤其氨曲南对革兰阳性球菌属无抗菌活性, 选用这些抗菌药物预防手术切口感染是不适宜的。通过活动整改后, 本院骨科清洁手术都限定选用第一、二代头孢, 选用率从原来24.1%上升到了96.6%, 极大的提高了抗菌药物品种选择的合理率。

3.3抗菌药物的用药时机 预防感染的最佳状态是在切皮时手术部位的组织内的抗菌药物的浓度已经达到有效抗菌浓度, 只有术前0.5～2 h使用抗菌药物才能更有效的预防感染菌的定植。通过整改活动, 用药时机的合理率由干预前组的53.6%降至干预后组的98.4%, 提高了抗菌药物用药时机的合理率。

3.4抗菌药物的用药时长 根据《抗菌药物临床应用指导原则》清洁手术术前用药一次即可。术后长期使用预防性抗菌药物无必要, 过度用药会筛选耐药菌造成二重感染［4,5］,加重患者的经济负担。通过整改, 有6例患者只术前用一次,用药时长也有干预前组的156.8 h降至74.8 h, 虽有成效, 但仍需加大干预力度［6］。

通过抗菌药物专项整治活动, 手术患者术后切口的感染率并没有发生变化, 本院骨科清洁手术预防用抗菌药物比较规范, 降低了患者的费用, 取得了较好的社会效益和经济效益。

［1］ 中华医学会外科学分会,中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南.中华外科杂志, 2006,44(23):1594-1596.

［2］ 徐关德,刘继荣,黄章骞,等.妇科Ⅰ类切口手术围手术期未用抗菌药物的临床研究.中华医院感染学杂志, 2008,18(7):1018-1019.

［3］ 谢明水,晏文强,熊建华.手术切口感染的病原菌分布及耐药性探讨.中华医院感染学杂志, 2008,18(6):874-876.

［4］ 赵泉,张雷,胡少飞,等.200例应用特殊使用抗菌药物住院患者的用药情况分析.中国医院药学杂志,2013,33(16):1366-1368.

［5］ 曹晓弗.抗菌药物的不合理应用分析及对策.中国医疗前沿, 2009(14):81.

［6］ 姜玲,史天陆,沈爱宗,等.普外科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物干预效果研究.中国医院药学杂志, 2010,30(18):1593-1595.

450016 郑州市第七人民医院