探讨影响腹腔镜胆囊切除术胆道损伤修复效果的因素

解喜胜

（山西省运城市临猗县第二人民医院，山西 运城 044102）

探讨影响腹腔镜胆囊切除术胆道损伤修复效果的因素

解喜胜

（山西省运城市临猗县第二人民医院，山西 运城 044102）

目的 对影响腹腔镜胆囊切除术胆道损伤和修复效果的因素进行分析和探讨。方法 对1997年3月至2013年11月我院30例腹腔镜胆囊切除术胆道损伤患者的修复效果进行回顾性的分析，手术现场发现胆道损伤后转开腹手术，使用支架引流、吻合等治疗措施3～6个月，对横断伤者行2个月肾上腺皮质激素。结果 30例患者均治愈，随访中，未出现发热、腹痛和黄疸等不良反应。结论 腹腔镜胆囊切除术会使小部分患者出现胆道损伤的情况，及时发现和治疗是胆道损伤修复的重点。

腹腔镜胆囊切除术；胆道损伤；修复效果

腹腔镜胆囊切除术是近年来临床医学常用的胆囊切除手术，传统 的开腹胆囊切除术创伤大、针对性差、术后伤口愈合慢且易出现并发症，腹腔镜胆囊切除术创口小、出血少、恢复快，弥补了传统开腹胆囊切除术的缺点和不足[1]。我院对1997年3月至2013年11月30例使用腹腔镜胆囊切除术患者的胆道损伤修复情况及其影响因素进行分析和探讨，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院1997年3月至2013年11月腹腔镜胆囊切除术经胆道造影发现、剖腹探查证实、腹腔镜直视发现的胆道损伤患者30例，其中男性患者18例，女性患者12；年龄为15～76岁，平均年龄为46.5岁。9例因术中电凝止血的时间过长，造成胆总管灼伤出现胆漏；11例因胆囊管解剖不清，使胆囊过度牵拉造成右肝管损伤；10例因术中未发现右肝管的变异情况，造成胆囊管开口位置不准致使右肝管损伤。

1.2 方法

30例患者胆道损伤均在腹腔镜胆囊切除手术当场发现，后立即中转为开腹手术，对损伤胆道进行修补，置T管或胆管支架引流，流管放置时间依据胆道的损伤情况而定，如单纯胆总管损伤需引流2周，右肝管截断需引流3个月，支架管拔出后需给患者服用肾上腺皮质激素，为期2个月[2]。

2 结 果

对胆总管损伤患者进行了当场修补和引流，两周后拔管出院；右肝管损伤患者中，6例引流支架2个月后脱落，伤口自动愈合，其他右肝管损伤患者在引流3个月后拔管，所有右肝管损伤患者均服用肾上腺激素2个月，随访中，未出现发热、腹痛和黄疸等不良反应。

3 讨 论

腹腔镜胆囊切除术是将特制的导管插入腹腔，后注入2.5 L二氧化碳，在达到一定压力后在患者腹部开4个1 cm左右的小洞，对胆囊三角区结构进行解剖，将胆囊动脉和胆囊管离断并夹闭，再将整个胆囊切除[3]。如胆囊体积过大，可将其移至腹壁穿刺口，先切开胆囊，吸出胆汁，待胆囊塌陷后将其取出体外。在腹腔镜操作下，该手术简单且安全。腹腔镜胆囊切除术适合有症状的胆囊疾病，如胆囊息肉、胆囊结石、早期胆囊炎等；无症状但有合并症的胆囊疾病如伴有心肺功能障碍、糖尿病等疾病的胆囊疾病也可使用。腹腔镜胆囊切除术腹部切口微小，基本不会留疤；采用静脉麻醉进行手术，疼痛轻；在腹腔镜下视野比较清楚，对血管的处理更加精细，因此行该手术的患者出血少；该手术减少了对其他脏器的损伤和对脏器功能的干扰，大大缩短了患者术后的恢复时间[4]。

腹腔镜手术虽然能直视到内脏表面和腹腔，但因腹腔致密粘连广泛，视野与开放手术的差别很大。能否辨明胆囊三角关系是腹腔镜胆囊切除术的关键，如能将胆囊三角关系梳理清楚，则可降低胆道损伤的发生率[5]。本研究中9例因术中电凝止血的时间过长，造成胆总管灼伤出现胆漏；11例因胆囊管解剖不清，使胆囊过度牵拉造成右肝管损伤；10例因术中未发现右肝管的变异情况，造成胆囊管开口位置不准致使右肝管损伤。由此可得，手术者的技术原因、胆道的先天性变异和胆道的病理性改变是导致腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的主要因素。熟练的操作技术是预防腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的关键，医护人员应勤学苦练，利用模拟腹腔镜操作箱进行练习，达到手法熟练的目的。以往在进行胆囊三角的解剖时，一般是前侧开始，相关研究表明腹腔镜胆囊切除术从胆囊三角后侧开始可实现胆总管、肝总管的显露，达到预防胆道损伤的目的[6]。在腹腔镜胆囊切除术中，应避免过多使用单极电凝，带电的手术器械在不用的时候，一定要断开电源；在进行胆囊解剖的手术操作时，需注意胆囊三角结构的变异情况，明辨胆囊动脉、门静脉、右肝管、胆总管等部件的具体位置；对粘连的游离需充分，致密粘连特别是肠道粘连的分离切忌盲目，待组织界限暴露后使用分离钳将肠道浆膜分离，避免使用电烧，在血管切断前需进行充分的电凝，在电凝时不能交叉使用两种不同的器械。在解剖尚不明确前，不能自行切断任何组织[7]。因腹腔镜手术在胆囊管的开口比较高，因此术者需仔细辨别无胆囊管、多胆囊管及迷走肝管等解剖异常者，在解剖关系不明确前不得进行切割和电灼。

胆道损伤的预后与胆道重建和首次修复的时机联系紧密，本研究中的30例患者均在手术中发现胆道损伤，并进行了及时的手术处理，患者全部治愈。在切除胆囊后，医护人员需对肝十二指肠的完整性进行仔细地检查，保证创面无胆汁渗漏，确定钛夹的方向和位置。对取出的但那个标本进行检查，确定胆囊管断端是单一管道[8]。一旦发现胆管损伤或者疑似损伤，应立即进行开腹探查或进行相应的应急措施，以免耽误治疗的时机。对易出现胆道损伤的病例如胆囊粘连、胆囊炎性水肿、胆囊三角解剖不清等需在术后放置腹腔引流设备。腹腔镜胆囊切除术在术前需对患者的病情进行客观的评价，以预测手术的难度，以下几种情况是绝对禁止使用腹腔镜手术的：伴有严重心肺功能不全者；伴有凝血功能障碍者；急性胆囊炎出现胆囊坏疽、穿孔者；急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者；壁厚＞0.5 cm，胆囊体积＜4.5 cm×1.5 cm的萎缩性胆囊炎患者；严重肝硬化并伴有门静脉高压患者；伴有腹膜炎、腹腔感染、膈疝者；中后期妊娠者及Mirizzi综合征患者[9]。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术操作简便、患者痛苦少、恢复快等优点，值得临床推广使用。但是在临床手术中会出现胆道损伤的情况，医护人员需强化练习，增强手术操作的熟练度，在手术前需对患者病情进行仔细的检查，以防出现胆道损伤。如发生胆道损伤，则需对患者进行及时的救治和修复，减轻患者的痛苦。

[1] 孟庆军,余和平,丁树青.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的原因及预防[J].临床误诊误治,2011,6(11):134-135.

[2] 潘光栋,程南生.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的防治对策[J].中国普外基础与临床杂志,2010,18(3):114-115.

[3] 许向东,王飞轮,汪日进,等.腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的防治(附12例报告)[J].淮海医药,2011,4(6):161-162.

[4] Brown KM,Moore BT,Sorensen GB,et al.Patient-reported outcomes after single-incision versus traditional laparoscopic cholecystectomy: a randomizedprospective trial[J].Surg Endosc, 2013,27(9):3108-3115.

[5] 宋锡民.胆囊后三角入路腹腔镜胆囊切除术预防胆道损伤的优势[J].当代医学,2011,10(23):36-38.

[6] 蒋维,周萃阶.腹腔镜胆囊切除胆道损伤的原因及预防[J].临床和实验医学杂志,2012,13(12):175-176.

[7] 刘念.腹腔镜胆囊切除术后胆道损伤的外科处理[J].肝胆外科杂志,2011,10(5):168-169.

[8] Saia M,Mantoan D,Buja A,et al.Time trend and variability of open versus laparoscopic cholecystectomy in patients with symptomatic gallstonedisease[J].Surg Endosc,2013,27(9):3254-3 261.

[9] 宋振顺,李开宗,傅由池,等.腹腔镜胆囊切除术出血和胆道损伤的原因和处理[J].中国实用外科杂志,2012,11(5):169-170.

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：1671-8194（2014）08-0070-02