腹腔镜下不同部位子宫肌瘤剔除术113例临床分析

付晓芳 刘亚琳

（河南省新郑市人民医院，河南 郑州 451100）

腹腔镜下不同部位子宫肌瘤剔除术113例临床分析

付晓芳 刘亚琳

（河南省新郑市人民医院，河南 郑州 451100）

目的 探讨腹腔镜下不同部位子宫肌瘤剔除术的手术路径，对于减少术中出血，缩短手术时间，改善预后的影响。方法 本院自2007年5月至2013年5月腹腔镜下子宫肌瘤剔除术病例113例，针对不同部位子宫肌瘤，根据其大小、深度、部位及数量，腹腔镜下采取横形、纵形、斜形、梭形等方式切开肌瘤包膜进行肌瘤剥离，1号强生薇乔可吸收线单层或者双层缝合方式；真性阔韧带肌瘤剔除至根部时，采用可吸收线套扎、包膜荷包缝合方式。总结手术时间、术中出血、术后留置尿管时间、肠功能恢复时间及患者生活自理时间（包括患者自行下床就餐，大小便等）。结果 选择合理的手术路径进行腹腔镜下不同部位子宫肌瘤剔除术，可明显减少术中出血，缩短手术时间，提高腹腔镜手术的缝合质量，并很大程度上缩短患者的恢复时间及住院时间。结论 不同部位子宫肌瘤进行腹腔镜下剔除术时，应因人而异，术前要制定详尽的手术预案，术中合理选择手术路径，力争减少术中出血，缩短手术时间，降低远期并发症（术后妊娠期子宫破裂等），有着及其重要的临床意义。

腹腔镜；不同部位；子宫肌瘤剔除术

1 资料与方法

1.1 临床资料

本院自2007年5月至2013年5月共进行子宫肌瘤剔除术176例，其中腹腔镜手术113例，开腹手术63例。113例腹腔镜手术患者中，根据子宫肌瘤部位不同分为，浆膜下子宫肌瘤32（其中带蒂的11例，突出于浆膜下的21例），肌壁间子宫肌瘤52例，混合型（即同时有肌壁间和浆膜下子宫肌瘤）的25例，阔韧带肌瘤3例；根据子宫肌瘤的大小（以每例患者最大的肌瘤统计）：6～8 cm的93例，3～5 cm的20例；根据子宫肌瘤数量：单发子宫肌瘤42例，多发子宫肌瘤71例；根据年龄：30～40岁35例，40～50岁63例，50岁以上12例，其中未生育的5例，生育1胎者12例，生育2胎及以上者96例。

1.2 方法

患者住院后，详细术前检查，积极术前准备，排除宫颈病变。术前必须进行子宫肌瘤的定位，充分估计术中可能发生的异常情况及应对措施。手术设备和器械选用德国狼牌腹腔镜，气管插管静脉全麻，患者取膀胱结石位，臀高头低30°，放置举宫器（未婚者不放），自脐窝处脐轮上方向横形切开皮肤约10 mm，气腹针自切开的皮肤处进入腹腔，连接CO2气体形成气腹后，用10 mm套管针穿刺，置入腹腔镜探查盆腔。分别于左右下腹脐与髂前上棘联线外上1/3无血管区选取穿刺点，左侧置入5 mm，右侧置入10 mm套管针，作为操作孔，于耻骨联合与左髂前上棘连线附近无血管区选取穿刺点，置入5 mm套管针，作为第三个操作孔。仔细探查腹盆腔后，确定子宫肌瘤的部位、大小及数量，根据患者术中血压情况，选择应用合适的宫缩剂，如果血压正常，选用100 mL生理盐水+垂体后叶素6U，如果血压偏高，应用缩宫素生理盐水20 mL+缩宫素针20 U，用带芯腰穿针，经下腹壁穿刺入肌瘤包膜层，退出针芯，接注射器注入形成水垫，使瘤体与子宫肌壁分离，前壁肌瘤采用纵形或斜形切开包膜，后壁肌瘤采用横形切开包膜，肌瘤体积超过6 cm的，采用梭形切开肌瘤假包膜，以有齿抓钳钳夹瘤体向外牵引，以吸引器钝性分离瘤体与假包膜见的组织，并可辅助单极电铲电切瘤体假包膜，遇有血管或出血时，用双极电凝止血后再行分离，逐步将肌瘤剔除，遇不同部位多发子宫肌瘤剔除时，根据瘤腔出血情况，决定是否进行全部肌瘤剔除后再缝合，还是剔一个缝一个。肌瘤剔除后，以1号薇乔可吸收线连续缝合瘤腔，如果瘤腔较深，需双层缝合，但要注意勿缝合子宫内膜层，以免日后发生子宫内膜异位症；带蒂的浆膜下肌瘤，可用双极钳夹、凝切肌瘤蒂部，无需分离（此类肌瘤腹腔镜下操作最为轻松），肌瘤切除后的，视创面大小决定是否缝合，如果创面＞3 cm，应给予缝合；阔韧带肌瘤剔除时，要注意分辨同侧输尿管的走形，根据肌瘤突出的方向，打开阔韧带的前叶或后叶，并用单极电钩纵形或横形切开，以有齿抓钳钳夹瘤体向外牵引，钝锐性分离，遇出血要先止血，避免出血多时，盲目钳夹电凝而损伤输尿管。如肌瘤位于宫颈部位伸向阔韧带，需用1号薇乔可吸收线缝合子宫浆肌层创面及阔韧带前叶创面，如果是真性阔韧带肌瘤，则可在肌瘤蒂部以1号可吸收线进行套扎后，再将肌瘤完全剥离，之后再加固套扎1次，阔韧带内仔细止血后用1号薇乔可吸收线荷包缝合阔韧带切缘。缝合完毕，创面未见明显出血后，用子宫粉碎器粉碎肌瘤后全部取出，腹腔内放置引流管一根，放出腹腔内气体，拔除腹腔镜及操作器械。术毕清醒后返回病房，术后心电监护4 h，低流量吸氧4 h，留置尿管，于当日静脉输液完毕后拔除，并在尿管拔除后下床活动，自行小便，促进肛门排气，术毕6 h进食免糖免奶无渣流食，肛门排气后进食半流质，逐渐恢复正常饮食

2 结 果

113例手术患者平均手术时间65 min，术中出血10～50 mL的31例，50～80 mL 70例，80～200 mL的12例；术后引流管放置24～48 h，平均引流出血性液体100～500 mL（大多为冲洗液）；113例患者中术毕留置尿管12 h内的96例，留置18 h的11例，留置24 h的6例；平均肛门排气时间17 h；平均下床时间19 h；生活自理（自行下床进餐、大小便）时间平均于术后24 h；术后刀口疼痛程度为1级。

3 讨 论

子宫肌瘤是生育期女性最常见的良性肿瘤，可表现为月经紊乱、周期缩短、经期延长及不规则阴道流血，肌瘤压迫直肠或者膀胱而引起排便异常和排尿困难，并可因为肌瘤的位置而影响正常受孕，或在孕期发生红色变性而导致流产或死胎，产后易发生产后出血，产褥期子宫肌瘤红色变性等，少数患者可发生肌瘤肉瘤变。所以子宫肌瘤一经发现，应定期随访，遇有肌瘤增大迅速、并发月经紊乱且药物治疗无效、合并不孕等情况时，应及时手术治疗，随着微创手术的开展和日益成熟，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术也越来越多的得到广大患者的认可，既保留了生育能力，又避免了腹壁上难看的手术瘢痕。

术中因为电凝设备的运用，先止血后缝合，很大程度上减少了术中出血，且手术后腹腔粘连的机会较开腹的明显减少。但是腹腔镜下缝合技术是一项难度极大的镜下操作，需较长时间训练才可以完成娴熟缝合，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术主要是医师选择患者，为患者提供最为科学的手术方案，而不是盲目追求手术方式，所以选择患者，既要考虑患者的条件（年龄，是否有生育要求等）同时也要考虑术者自身的技术情况。具备腹腔镜下缝合技能的医师在进行镜下肌瘤剔除之前，就要考虑什么样的切口更利于缝合操作，因为腹腔镜下缝合缺乏三维立体空间感，器械操作缺乏手指的灵活性与随意性，一旦切口不合理，就可能导致缝合困难，出血增多，术者也会因此心急气躁，手术时间延长，麻醉药品摄入过多等，从而增加手术和麻醉并发症。腹腔镜下肌瘤剔除后的缝合方法与开腹的相同，注意解剖学层次的对位缝合，穿透子宫黏膜层的瘤腔要先缝合黏膜下肌层，尽量减少医源性子宫内膜异位症的风险[1]。阔韧带肌瘤突出时，切口选择要依据肌瘤的位置、大小和外凸的方向确定切口的位置与长短，肌瘤向前方突出，则应选择阔韧带前叶、圆韧带前下方入口，如果肌瘤向后方突出，则应切开阔韧带后叶腹膜，剔除肌瘤[1]。本组113例患者中，在我们腹腔镜下缝合开始之初，也因为肌瘤包膜切开方向不利缝合，而发生术中出血较多，手术时间较长的情况，随着缝合技术的提高，不断地总结，选择合理的手术路径，使腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的手术时间明显缩短，术中出血量明显减少，术后患者恢复良好，6年来，本组患者中有13例已顺利妊娠，无孕期子宫破裂发生。所以对于腹腔镜下不同部位子宫肌瘤剔除术的患者，选择合适的手术路径，对减少术中出血，缩短手术时间，降低远期并发症非常重要。

[1] 段华. 微创妇科全真手术[M].南京:江苏科学技术出版社,2008: 191-203.

R737.33

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：1671-8194（2014）03-0137-02