腹腔镜切除术胆囊动脉出血的预防及处理

吴永安

患者在行腹腔镜切除术时，会伴有胆囊动脉出血，而胆囊动脉出血是腹腔镜切除术后主要并发症之一。一旦在腹腔镜切除术中出现胆囊动脉出血，存在较大且快速出血量，在处理时也较为困难，给手术带来极大不便。本文分析25例胆囊动脉出血患者的预防和处理措施，具有显著疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 25例胆囊动脉出血患者，男16例，女9例，年龄24～68岁。经临床诊断，14例符合胆囊炎诊断标准，11例符合胆囊息肉诊断标准。25例患者行腹腔镜切除术均出现胆囊动脉出血，18例胆囊动脉分支出血，7例胆囊动脉主干出血。

1.2处理方法 患者在腹腔镜直视下，将患者胆囊出血点找出，并采用分离钳将其夹住。同时通过吸引器吸出腹腔内积血，利用钛夹或者电凝进行止血。如果患者出血量大，速度快时，需要采用盐水纱布进行压迫止血，在10～20 min后，去除纱布[1]，然后吸净腹腔内积血，采用钛夹止血。若是仍无法控制患者出血，需进行开腹手术。

2 结果

25例胆囊动脉出血患者中，22例患者经压迫止血、钛夹止血和电凝止血，成功止血，占88%；3例患者术中大量快速出血，后转为开腹手术进行止血，成功止血，占12%。所有经有效处理，止血得到控制，术后未发现感染，未损伤胆管。

3 讨论

3.1患者出现胆囊动脉出血原因 不同患者胆囊动脉的起源、数目和走行等也不相同，造成胆囊动脉有着较为复杂的解剖结构。胆囊动脉较细，在胆囊管后方走行，在术后未准确识别胆囊动脉，在处理胆囊管时，会撒脱或切断胆囊动脉[2]；在复杂解剖学基础中，大部分胆囊动脉通过胆囊颈左侧进入胆囊壁，少数通过胆囊右侧或胆囊上缘进入胆囊壁。通常胆囊动脉是在胆囊三角内，但也有胆囊动脉是胆囊三角背侧，在切断胆囊动脉后，易回缩，无法有效止血，且会导致深部出血。同时术中，医生无熟练手术方法，在异常的胆囊动脉走行中，会误伤患者胆囊动脉，造成出血。另外，在游离胆囊动脉时，当胆囊动脉切断部位接近于钛夹，会脱落钛夹，导致患者胆囊动脉出血严重。

3.2胆囊动脉出血的预防 术中，医生要谨慎、认真操作，需对胆管壶腹部和肝十二指肠韧带进行确认，了解患者胆囊动脉的走行，然后有效分离。在分离时，需要将胆囊三角区进行敞开，使用钝性分离，将胆囊前三角腹膜先行切开，后将胆囊后三角腹膜切开。在靠近胆囊颈部位将胆囊管解剖，并在胆囊三角区内将胆囊动脉进行寻找。同时医生要熟悉胆囊动脉的起源、走行和变异，要具备丰富的开腹手术经验，在腹腔镜直视下对胆囊动脉进行确认。在游离胆囊管和胆囊动脉时，要将胆囊床的浆膜层打开，由于浆膜层有着疏松组织和清晰层次，副损伤少，在对胆囊动脉造成损伤后，也可以容易处理。另外要将胆囊动脉周围的结缔组织进行保留，防止缝合组织滑落或钛夹脱落。在使用腹腔镜下电器械方面，采用单极时，保证停留在组织上的时间不要太长，避免损伤组织器，需仔细操作，不要操作幅度多大，避免对周围组织器官造成副损伤。最后需要根据患者胆囊不同进行个别对待，不同患者有不同胆囊病变，而胆囊和周围组织也有不同关系，特别有着较为严重胆囊炎症时，而胆囊和周围组织粘连严重，要谨慎分离。当发生胆囊动脉出血后，要将原有带扣长夹的上方或下方再添加一个夹，当出血改善后可以采用电凝进行止血。

3.3胆囊动脉出血的处理 术中出现胆囊动脉出血后，要采取有效方法及时处理。在本组研究中，25例胆囊动脉出血患者中，88%患者经压迫止血、钛夹止血和电凝止血，成功止血；12%患者术中大量快速出血，后转为开腹手术进行止血，成功止血，术后未发现感染，未损伤胆管。要快速找到胆囊动脉出血部位，胆囊动脉主干和分支出血时，要在3 s内能对出血进行有效控制。医生要将止血点采用钳子夹住，采用盐水纱布将出血洗净，将钳子轻轻松开，将钳子的位置调整，可准确夹住喷血位置[3]。观察胆总管是否损伤，当没有损伤时要采用钛夹将胆囊动脉夹住。当3s内出血未有效止住，这时要将胆囊牵引进行放松，采用盐水纱布将出血处进行压迫，压迫时间在10～20 min内。当出血得到一定改善后，要将胆囊动脉出血处找到，采用钛夹夹住。不要盲目采用电凝和钛夹止血，电凝深度不要过深，在明白组织结构后进行电凝。当术中出血无法止住时，并且有着较大出血量，无法有效分辨组织结构时，要立即采用开腹手术。胆囊血管通常靠近胆囊管和胆总管，因此不宜使用电凝进行止血，因为电凝通常会对胆囊管和胆总管造成损伤，因此可采用钛夹进行胆囊管止血。

综上所述，在腹腔镜切除术中，要预防为主，明确胆囊解剖结构和位置，要全面掌握胆囊动脉的位置和走行，仔细分离。当出现胆囊出血时，针对出血部位采取不同的有效处理方式，当无法控制出血时，要立即采取开腹手术，防止过大出血对患者生命安全造成影响。因此，腹腔镜切除术胆囊动脉出血后，要采取有效处理方法及时止血。但最主要的是要做到预防为主，在最大程度上降低胆囊动脉出血发生率，保证患者尽快恢复。

[1] 余同辉.腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉出血的预防及处理.中国微创外科杂志,2012,12(12):556-559.

[2] 赵怡,乔智.腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉出血的原因及对策.中国医药指南,2010,08(29):113-115.

[3] 凌亚非.腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉出血的原因及处理对策.中国内镜杂志,2010,27(12):869-872.