经胆囊管超细胆道镜联合双频激光碎石治疗胆道结石*

刘 军 金 岚 韩 威 郭 伟 李建设 张忠涛

(首都医科大学附属北京友谊医院普外科，北京 100050)

·临床论著·

经胆囊管超细胆道镜联合双频激光碎石治疗胆道结石*

刘 军 金 岚 韩 威 郭 伟 李建设 张忠涛**

(首都医科大学附属北京友谊医院普外科，北京 100050)

目的探讨腹腔镜下经胆囊管超细胆道镜(管径3.7 mm)联合双频激光碎石术治疗胆道结石的安全性和可行性。方法2011年8月～2013年6月，治疗胆囊结石合并胆道结石63例。行腹腔镜胆囊切除术，经胆囊管通过胆道镜工作通道，用双频双脉冲激光碎石技术将结石击碎，注水冲出或用取石网篮套出。结果63例胆道结石均一次清除取出。无胆道损伤、胆漏。全组术后3个月复查B超或MRCP，未发现胆道残余结石、胆道狭窄。结论腹腔镜下经胆囊管超细胆道镜联合双频激光碎石术直观，准确，方便，疗效确切，是治疗胆囊合并胆道结石的安全、有效的新方法。

腹腔镜； 超细胆道镜； 双频激光； 经胆囊管胆道探查； 胆道结石

随着微创外科技术的发展，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)加腹腔镜下经胆囊管胆道探查术(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)成为胆囊结石合并胆道结石的首选治疗方式[1～3]。但由于LTCBDE操作相对复杂，术者需掌握熟练的腹腔镜和胆道镜技术，且对胆囊管解剖条件要求高，LTCBDE的开展受到一定限制。超细胆道镜(管径3.7 mm)置入胆囊管更容易，但对于胆管内质硬、较大结石(直径>6 mm)或嵌顿结石，单纯胆道镜难以取出，一是套石篮不能套入结石，另外即使套入了结石，也难以经胆囊管取出，易造成胆囊管、胆总管交汇部撕裂。2011年8月～2013年6月，我院对需行LC联合LTCBDE患者应用双频激光碎石技术结合超细胆道镜经胆囊管治疗胆道结石63例，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组63例，男35例，女28例。年龄31～75岁，平均52.6岁。32例有腹痛、黄疸、发热，保守治疗缓解后2～3个月手术；6例急性胆囊炎、胆管炎，2～6天内手术，其中3例先行鼻胆管引流术；25例体检发现胆囊、胆总管结石，无临床症状。术前B超或胆道MRCP明确50例胆总管结石，结石直径0.2～1.3 cm，单发结石33例，17例2～5枚结石，均位于胆总管中下段；3例肝管、胆管结石，结石直径0.3～0.8 cm，2～4枚，2例在肝总管、胆总管，1例在胆总管和左肝Ⅱ级肝管。7例因体内有金属物，未做MRCP检查，B超未提示胆管结石，其中3例胆总管增宽(直径>8 mm)，2例有胆源性胰腺炎史，1例有黄疸史，1例肝功能异常[丙氨酸氨基转移酶(ALT)135 U/L(正常值0～40 U/L)，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)173 U/L(正常值0～40 U/L)，GGT 226 U/L(正常值8～55 U/L)]。3例B超及MRCP未发现异常，其中2例有胆源性胰腺炎史，1例有黄疸史。均符合胆道探查指征。

病例选择标准：胆囊结石合并胆管结石需行LC及胆管探查取石术者；一般状况评分(KPS)≥70；接受LC+LTCBDE术式；无手术禁忌证。

排除标准：单纯应用胆道镜即可取净胆管结石；不能经胆囊管完成胆道探查；腹腔镜下胆总管切开行胆道探查；中转开腹手术。

1.2 方法

应用Olympus CHF-XP20胆道镜和德国WOM U100 Plus(FREDDY)双频双脉冲激光，420 μm光纤。静吸复合全麻，头高足低位，左倾右侧高15°～20°。Veress气腹针穿刺建立CO2气腹，压力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，常规四孔法放置trocar，右锁骨中线肋下处5 mm trocar较单纯LC手术更接近肋缘，以利于胆道镜探查。解剖分离Calot三角，暴露胆囊动脉、胆囊管、胆总管。夹闭胆囊动脉后切断，靠胆囊侧夹闭胆囊管，牵拉胆囊，使胆囊管呈平直状。距胆总管约6 mm，将胆囊管前壁剪开周径的1/2，再向胆总管侧沿胆囊管长径剪开2～3 mm，使切口呈“T”字状。于切开的胆囊管前下壁缝合一针牵引，分离钳沿切开处深入胆囊管向胆总管方向适度扩张胆囊管。右上腹trocar深入腹腔，尽量靠近胆囊管切开处，插入胆道镜经胆囊管行胆道探查。从胆道镜操作孔置入激光光纤，光纤超出胆道镜约1 cm，持续生理盐水冲洗。尽量将结石抵住一侧胆管壁或靠近乳头，减少结石的运动，光纤对准结石中心击发。激光能量设定为0.12 J，脉冲宽度1.2 μs，脉冲频率10 Hz。每次接触结石间断发射2次激光。可多次击发，将结石击碎(一般<5 mm)，利于取石网篮套入结石并自胆囊管取出。细小结石可通过乳头冲入十二指肠。常规尝试胆道镜通过Oddi括约肌进入十二指肠，扩张十二指肠乳头，利于胆管内冲洗。如条件允许，均翻转胆道镜探查肝总管和肝内胆管。退出胆道镜，夹闭胆囊管，切除胆囊。均不放置引流管。术后治疗同单纯LC。

2 结果

63例均手术成功。其中10例术前检查未发现胆总管结石，术中胆道探查发现胆管结石直径0.4～0.7 cm，1～3枚，9例位于胆总管下段，1例位于肝总管和胆总管内。碎石后取出胆总管内结石59例，胆总管和肝总管内结石3例，胆总管和左肝管内结石1例。54例胆道镜可以通过十二指肠乳头Oddi括约肌进入十二指肠，9例取石网篮可进入十二指肠。手术时间75～140 min，平均118 min。出血10～60 ml，平均17 ml。无胆道损伤、胆漏、胆道出血等并发症。59例术后第1天即进食、出院，无其他治疗；2例术后第1天肝脏转氨酶升高(ALT 66、114 U/L，AST 71、125 U/L)，1例胆红素增高[(直接胆红素(DBIL)9.67 μmol/L(正常值0～6.84 μmol/L)，间接胆红素(IBIL)23.6 μmol/L(正常值0～12 μmol/L)]，保肝利胆解痉治疗2天后上述指标降至正常，术后第3天出院。2例术后血白细胞计数明显升高(13.4×109/L、15.8×109/L)伴发热(37.8、38.3 ℃)，予抗生素治疗后血白细胞计数和体温恢复正常。所有患者术后3个月复诊，无临床症状，B超或MRCP检查未发现胆道残余结石。43例术后1年B超检查，其中19例行MRCP，均未见胆道结石。

3 讨论

Fletcher[4]于1991年首次报道腹腔镜下经胆囊管胆道探查术。之后这一技术得到认可并推广，创伤小，术后患者恢复快，手术创伤近乎于LC。充分利用胆囊管这一自然腔道，完成胆道探查后能够可靠地夹闭胆囊管；避免了胆总管切开所造成的医源性损伤及可能的不良后果，无须放置T管；保持了胆道的完整及正常生理功能。同时也避免了有胆道探查指征的患者行ERCP+EST等有创治疗的创伤和痛苦，并保留Oddi括约肌的功能。超细胆道镜管径细，易于在胆囊管和胆总管内活动、扭转。有利于翻转探查肝总管及肝内胆管。LTCBDE术后恢复快，住院时间短，目前已成为治疗胆囊结石合并胆管结石的首选方式[1～3]。

LTCBDE虽有巨大优势，但因其对患者胆囊管局部解剖条件和手术者的操作技术要求高，限制了其大范围推广，不同单位报道的成功率也不同[3，5，6]。以下情况都会造成胆道镜难以进入胆囊管：多种原因引起的胆囊管管腔过小、扭曲或阻塞；炎症反应使管壁增厚，管腔狭窄；胆囊管内Heister瓣影响；胆囊管与胆总管交汇部的解剖变异(胆囊管与胆总管并行过长，交汇过低或交汇于胆总管后方、左侧方等)；粘连严重，难以分离出明确的胆囊管和胆总管交汇部。此外，胆管内结石过大、铸型或嵌顿于十二指肠乳头部，网篮难以张开、套入结石；或网篮虽能套入结石，但难以经胆囊管取出，强行拉出易造成胆囊管、胆总管撕裂，增大损伤，也形成胆囊管夹闭困难。我院自2006年开始行LTCBDE，已完成近千例，积累了较丰富经验。尤其是超细胆道镜的运用，LTCBDE成功率达90%以上[7]。实际工作中，我们体会超细胆道镜能提高胆囊管进入的成功率，但对于较大结石或嵌顿结石取出困难，有时强行取石也会造成胆囊管胆总管汇入部撕裂。若用常规镜身直径4.9 mm胆道镜取石虽然方便些，但经胆囊管进入胆总管困难，往往需做汇入部微切开，切口延至胆总管侧壁，增加了胆管损伤几率，且闭合困难。

胆道镜结合碎石技术治疗胆管结石已有报道[8]。20世纪90年代发展起来的双频双脉冲激光碎石现已超过钬激光成为最佳的激光碎石技术，尤其在胆道结石治疗方面有广阔的发展前景[9、10]。双频双脉冲激光碎石系统是脉冲Nd：YAG(钕:钇铝石榴石)激光发生器，实质是脉冲激光等离子体冲击波碎石技术，是机械能量的作用，而非热爆式。作用原理是短波长激光(波长为532 nm绿光，占能量20%)照射结石，先在结石表面形成等离子区，然后长波长激光(波长为1064 nm红外光，占能量80%)照射先期形成的等离子区，充分吸收红外光能量，迅速扩大该区的离子和电子容积，产生机械性冲击波，使结石碎裂。除胱氨酸结石外，对人体大多数结石如钙石、尿酸石、胆固醇和胆色素结石均有效，适用于胆道碎石。正常人体软组织不吸收这2种波长的激光；激光发射是脉冲式，避免了连续激光照射碎石对周围组织的热损伤；同时术中连续生理盐水冲洗，进一步避免了对胆管壁等周围组织的冲击损伤。Zorcher等[11]进行了试验，将激光光纤直接对准兔膀胱黏膜击发，仅引起黏膜轻度充血、水肿，未造成穿孔，也无肌层损伤。双频激光光纤直径420 nm，柔软，易弯曲，可很好地与胆道镜配合，易于通过管径1.2 mm的胆道镜操作孔。常用的液电微爆破碎石导线不能通过超细胆道镜操作孔。钬激光光纤可顺畅进出胆道镜，也有好的碎石效果，但对胆管壁的损伤大，易造成出血、穿孔。

我们联合应用超细胆道镜和双频双脉冲激光碎石术，腹腔镜下经胆囊管治疗胆道较大结石和难取性结石，取得了满意的治疗效果。63例LTCBDE均取得成功，一次手术治愈胆囊、胆道结石。常规Olympus CHF-P20胆道镜不能通过胆囊管，需行胆囊管胆总管汇入部切开，不能做到真正意义上的LTCBDE。而且大部分患者胆道内大结石或嵌顿结石仍难以取出，还要碎石。

术中注意事项：①激光光纤要超出胆道镜1 cm左右，避免损坏胆道镜。②将结石推至胆管下段或使之与胆管壁相对固定，减少漂移活动，光纤易于抵住结石，提高碎石效果。③直视下光纤对准结石中心击发，对准一点连续冲击，易于碎石；不宜击发结石侧壁，易损伤胆管壁。④结石碎裂分解为4、5 mm为宜，方便取出即可，不宜碎石过小，否则网篮套入结石困难。⑤肝管结石用生理盐水冲入或网篮带入胆总管后再碎石、取石。⑥胆道镜均应尝试通过十二指肠乳头进入十二指肠，扩张Oddi括约肌，利于胆管冲洗和细小结石碎屑排出。我们的经验，只要十二指肠乳头无明显偏斜，胆管下端或Oddi括约肌没有炎性狭窄，胆道镜都可通过。

腹腔镜、超细胆道镜结合双频双脉冲激光碎石微创手术治疗胆囊、胆道结石，尤其是难取性胆道结石，效率高，创伤小，恢复快，有非常好的临床效果，是安全、可行的，值得大力推广。

1 Chiarugi M,Galatioto C,Decanini L,et al.Laparoscopic transcystic exploration for single-stage management of common duct stones and acute cholecystitis.Surg Endosc，2012，26(1)；124-129.

2 Kroh M,Chalikonda S,Chand B,et al.Laparoscopic completion cholecystectomy and common bile duct exploration for retained gallbladder after single-incision cholecystectomy.JSLS，2013，17(1):143-147.

3 Hanif F,Ahmed Z,Samie MA,et al.Laparoscopic transcystic bile duct exploration:the treatment of first choice for common bile duct stones.Surg Endosc，2010，24(7):1552-1556.

4 Fletcher DR．Percutaneous (laparoscopic) cholecystectomy and exploration of the common bile duct:the common bile duct stone reclaimed for the surgeon．Aust N Z J Surg，1991，61(11):814-815．

5 Paganini AM,Guerrieri M,Sarnari J.Thirteen years-experience with laparoscopic transcystic bile duct exploration for stones.Surg Endosc,2007,21(1):34-40.

6 韩 威，张忠涛,李建设，等.腹腔镜联合术中胆道镜经胆囊管胆道探查取石技巧(附292例分析).中国实用外科杂志,2010,30(3):200-202.

7 郭 伟,韩 威,金 岚，等.腹腔镜联合术中经胆囊管胆道镜辅助胆管探查取石术(附546例报告).外科理论与实践,2011,16(4):359-361.

8 纪艳超,刘 昶,许 军，等.腹腔镜、胆道镜联合钬激光碎石术治疗难取性胆道结石16例报告.中国微创外科杂志,2012,12(8):730-732.

9 Jiang ZJ,Chen Y,Wang WL,et al.Management hepatolithiasis with operative choledochoscopic FREDDY laser lithotripsy combined with or without hepatectomy.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2013，12(2):160-164.

10 Liu F,Jin ZD,Zou DW,et al.Efficacy and safety of endoscopic biliary lithotripsy using FREDDY laser with a radiopaque mark under fluoroscopic guidance.Endoscopy，2011,43(10):918-921.

11 Zorcher T,Hochberger J,Schrott KM,et al.In vitro study concerning in efficiency of the frequency-doubled double-pulse neodymium:YAG laser (FREDDY) for lithotripsy of calculi in urinary tract.Lasers Surg Med,1999，25(1)：38-42.

(修回日期：2014-01-12)

(责任编辑：王惠群)

LaparoscopicTranscysticCommonBileDuctExplorationCombinedwithSuperfineCholedochofiberscopyandDouble-frequencyLaserLithotripsyforBiliaryStones

LiuJun,JinLan,HanWei,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicineUniversity,Beijing100050,China

ObjectiveTo evaluate the safety and feasibility of laparoscopic transcystic common bile duct exploration combined with superfine choledochofiberscopy and double-frequency laser cholelithotripsy for patients with complicated biliary calculus.MethodsA total of 63 patients with cholelithiasis

laparoscopic transcystic common bile duct exploration combined with superfine choledochofiberscopy and double-frequency laser cholelithotripsy from August 2011 to June 2013. The patients with both hepatic duct and gall bladder stones received laparoscopic cholecystectomy followed by superfine choledochofiberscopy and double-frequency laser cholelithotripsy. The stones were then removed by irrigation or a basket.ResultsAll the stones in the total of 63 cases were removed completely in one operation without bile duct injury or biliary leakage. In the reexamination (B-ultrasonography or MRCP) of all the cases 3 months after the surgery, no residual stones or bile duct stricture was observed.ConclusionLaparoscopic transcystic common bile duct exploration combined with superfine choledochofiberscopy and double-frequency laser cholelithotripsy is a safe, effective, and accurate approach for complicated cholelithiasis.

Laparoscopy; Superfine choledochofiberscope; Double-frequency laser; Transcystic common bile duct exploration; Cholelithiasis

首都临床特色应用研究(Z111107058811049)；首都卫生发展科研专项(首发2011-2002-07)

R657.4

：A

：1009-6604(2014)05-0393-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.003

2013-09-26)

**通讯作者，E-mail：zhangzht@medmail.com.cn