腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的效果分析

范修锋

（镇江市中医院，江苏 镇江 212000）

腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的效果分析

范修锋

（镇江市中医院，江苏 镇江 212000）

目的采用腹腔镜胆囊切除术对急性胆囊炎进行治疗的疗效及术后并发症的控制情况进行调查研究。方法回顾分析我院60例应用腹腔镜胆囊切除术治疗的急性胆囊炎患者，分析其治疗效果与临床疗效。结果平均手术时间20～100 min，出血量10～70 mL，腹腔引流3例，平均住院时间3～7 d，无胆管损伤病例。结论腹腔镜胆囊切除术在治疗急性结石性胆囊炎方面的疗效满意，术后并发症发生率低，早期行腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎临床效果优于开腹手术，值得临床上推广。

急性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术；开腹手术；疗效分析

目前，微创外科不断发展，临床上应用腹腔镜的范围也变得越来越广，治疗非急性胆囊良性疾病的临床首选方法就是腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）[1]。急性胆囊炎是胆囊急性化脓性炎症，也是临床上比较常见急腹症之一。其临床症状表现主要为突发性右上腹持续性绞痛，阵发性加剧，绞痛呈现向右肩胛下区放射，且同时伴发恶心、呕吐等症状，由于该病发病急，患者极其痛苦，且保守治疗难以在短时间内有明显效果，甚至病情出现进一步加重引起胆囊坏疽穿孔可能，因此常常选择手术治疗，但急性胆囊炎由于周围粘连明显，特别是Calot三角粘连增厚，解剖关系不清，胆道损伤危险性增加、中转开腹及并发症增多等问题，曾被列为LC的禁忌证。近年来，随着经验的积累、手术技术的提高，LC适应证逐渐被扩大[2]已经成为急性胆囊炎的常规术式，本文通过回顾分析我院60例应用腹腔镜胆囊切除手术治疗的急性胆囊炎患者，探究了腹腔镜胆囊切除手术治疗急性胆囊炎患者的手术方法及临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组80例急性胆囊炎患者，其中男46例，女34例；年龄21～78岁，平均年龄49岁。急性发病时间3 h～7 d，均有剑突下压痛，Murphy（+）发热68例，体温在37.9～38.8 ℃。34例有腹膜刺激征，无皮肤及巩膜黄染。合并胆囊结石76例，伴有结石嵌顿53例。68例患者血白细胞超过正常范围（11.0～18.9）×109/L，中性粒细胞占0.75～0.95，B超检查提示：所有病例胆囊肿大，胆囊壁增厚8～12 mm，呈双边征，无胆总管结石。

1.2 手术方法：患者全部采用气管插管全身麻醉，左侧卧，采用头高足低体位，应用腹腔镜胆囊切除设备行腹壁三孔法LC。采用常规气腹后，置入腹腔镜检查，探查腹腔并评估胆囊的炎症程度以及周围粘连的情况，用电钩电凝法以及冲洗管剥离分开Calot周围的粘连。若胆囊张力高，于胆囊体部电灼一小口并吸出部分胆汁以减压，并将嵌顿的结石还纳到胆囊腔内，解剖Calot三角，沿着胆囊颈部切开炎症浆膜层，再用组织分离钳分离胆囊管与胆囊壶腹交界后分离出胆囊管及胆囊动脉（所有分离均为钝性分离），切断胆囊管和胆囊动脉后采用顺逆相结合，电切分离的方法切除胆囊，之后电灼止血，以避免胆囊床毛细血管漏。胆囊取出后冲洗腹腔及肝上下间隙，部分病例可以在胆囊床放腹腔引流管1根，术后予抗炎、补液等治疗。

2 结 果

本组腹腔镜下完成60例，手术时间20～100 min，平均70 min；中转开腹2例，其原因为胆囊穿孔1例，开腹后冲洗腹腔；1例因胆囊三角区粘连界限不清无法剥离而中转开腹。并发症l例，为术后皮下气肿，经反复皮下穿刺排气后顺利出院。无死亡病例，无胆管损伤、胆漏、腹腔出血等严重并发症，平均住院5.1 d。术后无感染，随访半年以上无肠粘连、肠梗阻等远期并发症。

3 讨 论

3.1 腹腔镜胆囊切除术的优势：腹腔镜手术具有创伤小视野广，可远距离操作的特点，无需腹部大切口，术中手术时间、出血量、术后恢复时间以及住院天数较少，无明显术后瘢痕，符合大部分患者的心理需求。

3.2 急性胆囊炎的手术时机：急性胆囊炎行LC手术时机的选择要根据患者的具体病情来确定，往年的经验和行LC手术的患者临床资料显示，患者发病不超过48 h，此时患者胆囊周围组织以充血及炎性水肿为主，胆囊三角区结构尚清晰，粘连易于剥离，术后可以减少并发症的发生[3]。对于发病超过48 h患者，患者因早期的炎性反应的刺激导致体内的炎性细胞、纤维浆液大量渗出，从而出现纤维蛋白性的粘连，而瘢痕组织的形成也会使得粘连相对较为牢固，因此解剖结构被不同程度的破坏，手术过程中分离难度相应的增大，如果出现胆囊坏疽、穿孔的情况，则手术时间长，渗血多，手术难度大，可能会出现严重并发症[4]。对于老年患者合并慢性基础疾病者，应及时行床边超声检查，监测患者体温、腹部体征、血相的变化，可以暂时行保守治疗，如果保守治疗效果不佳，患者病情出现恶化者，则需要行急诊手术，以免错过手术的最佳时机。综上所述，急性胆囊炎LC手术时机应结合患者病情以及炎症程度，及时做出准确判断，减少并发症的发生。

3.3 手术技巧

3.3.1 胆囊三角的分离：当急性胆囊炎发生时，胆囊三角通常出现水肿，此时要准确判断肝十二指肠韧带走向。如果出现辨认不清，可以通过直接撕开部分腹膜来分离间隙。游离后三角，解剖前三角，钝性分离[5]。应注意熟练充分掌握胆囊三角区可能出现的各种变异情况，对每一位患者都应尽量显露出胆总管，明确“三管一壶腹”的关系，再行处理胆囊管。

3.3.2 胆囊的剥离：LC术野清晰，可以准确的分离胆囊与周围组织粘连，胆囊颈和胆囊管结石嵌顿[6]。胆囊炎性反应较重时，胆囊壁与肝脏之间间隙紧密，不能准确辨别和剥离，可以等水肿轻度消退或者吸引器减压再手术[7]。剥离时，可用电钩钩背边推边切，在减少术野模糊和误伤的同事又能充分解剖分离，是避免和减少副损伤的有效方法。

3.3.3 胆囊三角区如果纤维化严重会呈冰冻样改变，胆囊管如过粗过短会呈胼胝型胆囊，这些三角解剖都很困难。手术时可以利用吸引器头推，拨，刮，吸，将胆囊管，胆囊动脉，胆总管，肝总管都显露出来，再用分离钳钝性分离，这样可以在避免损伤管状结构，同时能随时吸出血性渗出和脂肪颗粒，使视野清晰，如果仍分离困难可选择逆行切除，从胆囊底部用电钩向下剥离，到壶腹部时采用刮吸法将胆囊管胆囊动脉显露出来。

3.3.4 如肝床上有较大出血电凝不能止血时，可用纱布条加压压迫5～10 min，出血仍不止者中转开腹，如果术中有胆囊动脉或者其他血管损伤的大出血，找到血管断端，助手协助术者，保持手术视野清晰的同时血管钳夹住血管断端上钛夹，如果出血迅猛，视野不清，切忌盲目乱夹，必要时应及时开腹止血。

3.3.5 适时中转开腹不是LC的失败，而是为了减少并发症、保证手术安全的必要措施，如果术中遇到出血难以控制、Calot三角结构不清，“冰冻样”粘连，胆囊管无法显露，胆囊管坏疽，可疑胆道损伤等情况时，均应及时中转开腹。我院目前有1例因胆囊三角区粘连无法剥离而中转开腹。

3.3.6 采用腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的手术时对胆囊以及其周围组织进行钝性分离撕裂，容易产生炎症，导致胆囊窝积液，因此必要时可放置引流管。这是防止胆囊窝积液、胆汁漏的重要手段，取出胆囊之后，在用生理盐水冲洗肝下间隙后置管引流。我院60例采用腹腔镜胆囊切除术治疗的急性胆囊炎患者有2例放置了腹腔引流管，手术之后24～72 h拔除。患者恢复情况良好。

3.4 并发症的预防：娴熟的手术操作技巧和腹腔镜手术经验对预防并发症起到很重要的作用，术中要十分仔细、耐心地解剖和分离，掌握LC的手术要点。如果遇有难以控制的出血导致calot三角难以显露及不能确定有无胆管损伤时，应该及时中转开腹[8]。

综上所述，对急性胆囊炎采取腹腔镜胆囊切除术治疗，具有创口小，易恢复，造成患者疼痛弱的特点，值得临床推广以及应用。但在实行腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的手术之前，需要预先控制患者的适应证，预防并发症，加强对医护人员业务知识的培训，充分了解到采取腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的风险，重视容易出现的小问题，在术中遇到手术操作受到影响，无法进行是应及时中转开腹，减少手术并发症的发生，保证手术安全。

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R575.6+<1 文献标识码：B class="emphasis_bold">1 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）34-0077-021 文献标识码：B

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