邱保国研究员治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病验案5 则

罗继红

(河南省中医药研究院附属医院高血压科，河南 郑州450004)

邱保国研究员是第三批全国名老中医，享受国务院政府津贴，从事临床医疗与研究工作50 余年，理论造诣深厚，临床注重辨病与辨证相结合，擅长采用中西医结合方法治疗高血压病、脑血管意外、冠心病、心肌炎、心力衰竭及肿瘤等各种虚损杂病。冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)属中医学“胸痹”“心痛”“厥心痛”“真心痛”范畴。邱老强调本病以瘀血为本，可有气滞、寒凝、痰浊等，久病可致虚，脏腑亏虚，阴阳失调，可表现多种虚损。笔者有幸跟师继承学习，今撷其治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病验案5 则，以飨与同道。

1 益气活血、通脉止痛法

例1 患者，男，68 岁，2010 年1 月5 日初诊。主诉:胸闷、胸痛、心悸，活动后加重，气短乏力1 个月。因冠心病做冠状动脉造影及冠状动脉左前降支和左旋支介入支架2 处1 年余，有右侧腔隙性脑梗死病史5 a。患者近1 个月来胸前时常隐痛，尤以饭后或夜间时作时止，气短心悸，活动后加重，自汗乏力，常服速效救心丸和消心痛。血压正常，心率75 次/min，舌质暗红，苔白稍厚，脉弦细。西医诊断:冠心病，冠状动脉支架术后。中医诊断:胸痹，证属气虚血瘀。治宜益气活血，通脉止痛。处方:党参30 g，黄芪20 g，炒白术10 g，当归30 g，陈皮30 g，丹参30 g，桃仁10 g，红花、赤芍、川芎各12 g，五味子10 g，水蛭10 g，没药10 g，益母草10 g，延胡索15 g。10 剂，水煎，1 d 1 剂。二诊:服上方10 剂后，胸闷、胸痛明显减轻，活动后仍稍感胸闷，出汗少，纳差，有时口干，舌质暗红，苔白，脉细。治宜扶正益气，滋阴敛汗，活血通脉。方用黄芪30 g，太子参15 g，黄精15 g，麦冬10 g，五味子10 g，煅牡蛎20 g，红花、川芎、赤芍各10 g，没药10 g，水蛭10 g。续服10 剂。三诊:服上方后，患者胸闷、胸痛、气短、乏力、出汗明显改善，按前方加减调治，以求进一步改善心功能，扶正固本祛瘀。随访3 a，病情稳定。

按本例患者装冠状动脉支架2 a 后再度出现胸闷、胸痛、气短，说明再次狭窄，心功能低下，气短乏力，心气不足，而患者又有脑梗死病史，血脉瘀滞，故本方以益气活血、通脉止痛为法，给予补中益气汤和桃红四物汤加减，益气补中升阳，活血化瘀，通脉止痛。患者动则气短汗出，故加大黄芪用量，改党参为太子参，并加用黄精、煅牡蛎，以补气、养阴、敛汗。本病重用没药、丹参、赤芍、桃仁、红花、水蛭以达散结化瘀之效。

2 芳香温通、宽胸祛瘀法

例2 患者，女，66 岁，2010 年12 月7 日初诊。主诉:胸闷、胸痛2 年余。患者2 a 前曾因胸前区憋闷疼痛，常感畏寒，每遇风寒或情绪波动时发作或加重。多次做心电图示:心底部缺血，呈冠状T 波形，多家医院诊断为冠心病。经用多种西药治疗病情时好时坏，效果不明显。近来自感胸骨后憋闷，闷痛，畏寒，四肢欠温，情绪不稳定，生气后尤明显。痛处在胸前，不再放射，舌质暗红，边有瘀斑，脉弦。西医诊断:冠心病。中医诊断:胸痹，证属气滞寒凝。治宜芳香温通，宽胸祛瘀。处方:荜拨6 g，良姜9 g，细辛3 g，檀香6 g，丹参30 g，降香10 g，川芎10 g，赤芍10 g，水蛭10 g，地龙10 g。3 剂，水煎服，1 d 1 剂。二诊:服药3 剂，自觉胸部气顺神爽，四肢转温，晚上睡眠也改善，但有时尚稍感胸闷。守上方加枳壳10 g、郁金10 g，7 剂。服用后患者感觉如常人，再以原方服7 剂调服，共24 剂后，病情一直稳定。

按 患者胸前区憋闷疼痛，畏寒肢冷，每遇风寒生气加重，诊断为胸痹寒凝气滞血瘀证。故用荜拨、良姜温中散寒，细辛、檀香行气止痛，除胸闷气滞胸痛，理气散寒温中;兼有肝气郁滞，血瘀痹阻证，故用活血药丹参、川芎、降香、赤芍、水蛭化瘀通脉。二诊后加用枳壳、郁金达疏肝理气之效。此方是自拟方，对寒凝气滞血瘀者往往获得卓效。

3 豁痰泻浊，活血通脉法

患者，男，58 岁，2013 年1 月8 日初诊。主诉:胸闷、胸痛10 余日。近年来，患者时觉胸闷、胸骨后隐痛，常欲太息似感舒畅。近10 余日患者自觉胸闷隐痛，每活动后频频出现，体胖，血压正常，血脂高，经心电图和运动负荷试验，诊断为冠心病。含服硝酸甘油、速效救心丸症状可缓解，但仍时有发作，转由中医诊治。症见舌质淡而胖，边有齿痕，苔白稍厚，脉弦滑。西医诊断:冠心病。中医诊断:胸痹，证属胸痹痰浊，血脉阻络。治宜豁痰通阳，化瘀泻浊法。处方:瓜蒌15 g，薤白15 g，半夏10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，陈皮10 g，丹参30 g，细辛3 g，枳实10 g，竹茹10 g，桃仁15 g，红花10 g，水蛭6 g。3 剂，水煎服，1 d 1 剂。二诊:服药后感胸闷隐痛明显缓解，走路或坐办公室工作症状较前改善，但感轻微咳嗽，晨有少许白痰，大便干结。上方去细辛、桂枝，加炙紫菀、浙贝母各10 g，肉苁蓉15 g。5 剂。三诊:自觉症状消失，如常人。按前方加减调治共服18 剂，病情一直稳定。

按方为瓜蒌薤白桂枝汤、瓜蒌薤白半夏汤加减。瓜蒌、薤白、半夏、桂枝可豁痰宣痹，通阳散结;细辛散寒止痛，能温通阳气，温振胸阳;丹参、桃仁、红花、水蛭活血化瘀;半夏、茯苓、陈皮健脾燥湿;竹茹化痰之胶结;枳实可配瓜蒌、薤白开胸行气。纵观全方，通阳豁痰泻浊，活血化瘀通脉。据痰浊相关理论，胸痹发病既有瘀血形成，又有痰浊内生，且痰浊滞经，易成瘀血，瘀血阻络，聚为痰浊，痰瘀互结，痰瘀同病是本病特点。故治疗应痰瘀同治，化痰利湿，活血化瘀，以通为主，体现了“治痰不忘治瘀，治瘀常须顾痰”及“除痰兼化瘀，化瘀必除痰”的原则。

4 益气养阴、活血通脉法

患者，男，68 岁，2011 年1 月4 日初诊。主诉:胸闷、胸隐痛，心悸气短反复发作2 a，加重1 个月余。曾在省某医院诊断为冠心病，发作时，常服硝酸甘油与速效救心丸可减轻症状，活动劳累时可引起心前区疼痛。饮食尚可，大小便如常。急查心电图示:广泛心肌缺血。舌苔薄白，质紫暗，脉细缓。西医诊断:冠心病。中医诊断:胸痹，证属气阴两虚，血脉瘀滞。治宜益气养阴，活血通脉。处方:西洋参20 g，太子参20 g，丹参30 g，三七15 g，麦冬15 g，五味子15 g，五灵脂6 g，蒲黄6 g，川芎10 g，降香10 g，没药10 g，毛冬青15 g。3 剂，1 d 1 剂，早晚分服。二诊:服用3 剂后，每日发作2 次，每次十几秒钟可自行缓解，仍口干，活动后气短。继以原方去毛冬青，加黄芪30 g，续服7 剂。三诊:症状明显改善，胸痛有3 d 未出现，一般状况尚可。效不更方，守方再服7 剂。共服31 剂，心电图检查示:心前区部分导联T 波有所改善。

按四参生脉活血汤是自拟经验方，西洋参、太子参合生脉散，皆能补益心气，又长于益心气，敛心阴，有利改善心气不足，心阴亏耗;方用失笑散活血化瘀，活血止痛，加用川芎、降香、没药更加强活血通络，改善瘀阻效果;毛冬青又谓“六月霜”，具有活血通络，清热解毒的功效，可扩张冠状血管，增加冠脉流量，并对抗血小板凝聚有一定作用，佐以运用，可增加疗效。纵观全方，最适合心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞胸痹症的治疗。

5 温通心阳、化瘀培元法

患者，男，64 岁。2010 年1 月8 日初诊。主诉:胸闷，阵发性胸痛3 年余，加重10 d。患者于3 a 前冬至时因受寒出现胸部憋闷，伴左侧胸痛，并放射至左肩背内侧，剧痛难忍，伴窒息感，数分钟后疼痛自行缓解，但乏力，出汗，去当地医院，经心电图诊断为冠心病心绞痛。经中西药治疗，症状消失。近3 a每因劳累或受寒常感胸痛连及左臂等症状间断性发作，常服用消心痛、速效救心丸和中药汤剂可症状缓解。患者近10 a 神疲乏力，心悸气短，阵发胸部憋闷，畏寒，四肢欠温，大便溏，小便频，尿少，舌淡红，质胖，有齿痕，苔白滑，脉沉细。BP 118/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心律86 次/min，心电图检查示:广泛前壁心肌缺血。西医诊断:冠心病，心绞痛。中医诊断:胸痹，真心痛，证属阳气虚衰。治宜温通心阳，化瘀培元。给予参附汤合四逆汤加减，处方:人参6 g，制附子10 g，桂枝18 g，干姜9 g，炙甘草12 g，丹参30 g，麦冬10 g，五味子10 g，川芎10 g，水蛭10 g。5 剂，1 d 1 剂，水煎服。二诊:患者服上方后，胸痛发作次数明显减少，畏寒四肢不温减轻。将制附子改为6 g、桂枝10 g，加用熟地黄15 g、玄参10 g，续服7 剂。三诊:感精神好，胸痛、畏寒大有改善，但腰酸，又加菟丝子、仙茅、巴戟天各6g，再服7 剂。后在上方基础上加减，用黄芪、西洋参、当归、地龙等，共服50 余剂，诸症明显减轻，心绞痛未再发作，心电图检查示:胸前导联缺血性改变明显改善。

按 胸为阳位，“背为阳……阳中之阳，心也”(《素问·金匮真言论》)。阳气的虚实与胸痹的发病有密切的关系。清代叶天士指出:“胸痹，则因胸中阳虚不运，久而成痹。”本病基本病机为心阳虚衰，心脉凝滞。心阳不振，则浊阴凝结，行血不畅，不通则痛;元气不足，则气短乏力、畏寒、四肢欠温。故本案以温通心阳，陪补元气为大法，方用参附汤加四逆汤，益气回阳，大补元气，人参、附子、桂枝、干姜相用，上助心阳，下补命火，中温脾土，注重温补。根据“孤阳不生，孤阴不长”的阴阳互根理论，在温补基础上又酌加麦冬、熟地黄、玄参等滋补心肾阴津之品。肾为水火之脏，久病多损及肾，致元阳亏虚。若命火衰微，可致心阳不振，故本案加用菟丝子、仙茅、巴戟天等补肾阳之药，可使药效倍增。本案重用丹参、川芎、水蛭，在陪补元阳基础上使瘀血散，血脉通，阳气虚衰转安，脉通痛消。

(本文承蒙邱保国研究员指导，特此谢忱!)