输尿管软镜下钬激光碎石处理直径>2 cm肾结石

刘建河 潘春武 李瑞鹏 张尊胜 沈海波 齐 隽

(上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科，上海 200092)

·临床论著·

输尿管软镜下钬激光碎石处理直径>2 cm肾结石

刘建河 潘春武 李瑞鹏 张尊胜 沈海波 齐 隽

(上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科，上海 200092)

目的探讨输尿管软镜下钬激光碎石术处理直径>2 cm肾结石的安全性和可行性。方法2010年2月～2013年4月，采用输尿管软镜下钬激光碎石术处理经选择的直径>2 cm的肾结石35例。先用F8.0/9.8输尿管硬镜探查、扩张患侧输尿管，置入导丝后留置输尿管软镜鞘，引入输尿管软镜进行钬激光碎石，较大、影响视野的结石碎屑用套石网篮取出。结果一次进镜成功率94.2%(33/35)。手术时间35～95 min，平均45 min。4例因术后残留较大体积结石再次输尿管镜下钬激光碎石。术后4例出现高热，经积极抗感染治疗后好转，无一例出现术中严重并发症。术后住院1～5 d，平均3 d。术后8周随访，结石清除率90.9%(30/33)；2例少量残留结石碎片停留于输尿管中下段，拔除内支架管时同时取出；1例孤立肾结石术后18周随访(术后8周已拔除内支架管)，仍有结石碎片在输尿管下段未排出，局麻下输尿管镜钳夹取出。结论输尿管软镜碎石术治疗经选择的直径>2 cm肾结石，安全、有效，特别对于术后复发的肾结石患者可以避免再次肾脏手术损伤。

肾结石； 输尿管软镜； 钬激光

输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopic lithotripsy, FURL)在泌尿外科已经广泛应用，但>2 cm肾结石是否适合采用输尿管软镜碎石目前还存在争议。随着输尿管软镜器械的改进和临床经验的不断积累，许多文献[1～6]报道应用输尿管软镜碎石术处理大体积肾结石的成功经验。2010年2月～2013年4月，我院对经选择的直径>2 cm的35例肾结石采用输尿管软镜下钬激光碎石术，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组35例，男28例，女7例。年龄33～78岁，平均46.2岁。结石直径2.0～4.0 cm，平均2.3 cm。所有患者均经CT泌尿系统造影或静脉肾盂造影明确诊断，其中肾盂单发结石10例(其中肾盂输尿管连接部结石5例)，肾中上盏结石8例，肾下盏结石5例，肾多发结石3例，经皮肾镜碎石术后复发6例，孤立肾结石3例。

病例选择标准：直径>2.0 cm的肾结石，无输尿管解剖畸形，除外鹿角形结石和肾盏憩室结石。

1.2 方法

腰麻，截石位。经膀胱先用Wolf F8.0/9.8输尿管硬镜探查、扩张患侧输尿管(如遇输尿管管腔狭窄、置镜困难，可改用Wolf F6/7.5输尿管硬镜或用Cook输尿管软镜输送鞘内芯扩张后置镜)，观察输尿管是否存在狭窄扭曲等，尽量入镜至肾盂位置，置入斑马导丝后退镜，沿斑马导丝置入Cook 12/14F输尿管软镜输送鞘(如果输尿管软镜输送鞘置入困难，可直接沿斑马导丝置入输尿管软镜碎石)，沿输送鞘置入Olympus P5输尿管软镜，输尿管软镜直视下进入肾盂。寻见结石后，插入200 μm钬激光光纤，钬激光碎石能量设置为1.0 J，频率为10 Hz，逐步粉碎结石。对于粉碎后影响手术视野的较大结石碎片，可使用套石网篮清理取出，碎石充分后先在输尿管软镜直视下插入斑马导丝，退镜置输送鞘边缘后，边观察边连同输送鞘缓慢退出，拔除输尿管软镜输送鞘后，沿导丝留置F6输尿管支架管1根，留置导尿管并固定。术后密切观察尿色情况，如无发热、导尿管内无明显出血，一般在术后1～2 d拔除导尿管。术后2周复查KUB平片了解排石情况，术后4～6周视排石情况决定是否拔除输尿管支架管。

2 结果

33例输尿管软镜下钬激光碎石成功，一次进镜成功率94.2%(33/35)；2例因输尿管狭窄置入细输尿管硬镜(Wolf F6/7.5)困难，考虑输尿管管腔狭小，即使二期软输尿管镜碎石成功，肾内结石碎片也难以彻底排出，决定留置输尿管支架管后二期改经皮肾镜钬激光碎石。无一例发生术中严重并发症。手术时间35～95 min，平均45 min。4例术后2周复查KUB发现残留较大体积结石碎片，再次输尿管软镜下钬激光碎石。术后4例出现高热，经积极抗感染治疗后好转。术后住院1～5 d，平均3 d。术后4周随访，19例结石碎片清除，拔除内支架管，结石清除率57.6%(19/33)。术后8周随访，结石清除率90.9%(30/33)；2例少量残留结石碎片停留于输尿管中下段，拔除内支架管时同时取出；1例孤立肾结石术后18周随访(术后8周已经拔除内支架管)，仍有结石碎片在输尿管下段未排出，局麻下输尿管镜钳夹取出。

3 讨论

对于>2 cm肾结石的治疗，作为临床诊疗指南推荐的首选治疗方法，PCNL效果确切，且结石清除率高，目前绝大部分的泌尿外科医生都会选择PCNL，但PCNL术中或术后可能出现的大出血、严重感染等并发症也一直是临床医生担心的主要问题，特别对于那些既往有开放手术取石或PCNL手术史的患者，再次PCNL不可避免增加对肾脏组织的损伤。对于直径>2 cm肾结石是否可以采用输尿管软镜碎石来处理一直存在争议，大体积肾结石软镜碎石后的大量结石碎片是否可以彻底清除，长时间的腔内碎石是否带来术后并发症的高发，一直是困扰临床泌尿医生的难题。

F6输尿管软镜镜体纤细、柔软，末端上、下最大的弯曲角度可达270°，配合超细的200 μm钬激光光纤，可以方便地进入各个肾盏并进行碎石处理。对于大体积的肾结石，选择输尿管软镜碎石虽然创伤小，但碎石手术后产生的大量结石碎片即便采用套石网篮也无法通过输尿管径路彻底清除，绝大部分需要患者术后自行排除。2012年Takazawa等[7]报道对20例>2 cm肾结石采用输尿管软镜碎石，术中无一例出现严重并发症，术后仅3例出现高热(经积极抗感染处理后好转)，直径2～4 cm肾结石的结石清除率达100%(14/14)，直径>4 cm肾结石的结石清除率67%(4/6)。Aboumarzouk等[8]对入选的9组455例(460侧肾脏)2 cm以上肾结石采用输尿管软镜碎石进行处理的临床资料进行Meta分析，结果显示，输尿管软镜碎石平均手术时间82.5 min(28～215 min)，平均结石清除率93.7%(77%～96.7%)，总的并发症发生率仅为10.1%，严重并发症的发生率仅为5.3%,直径2～3 cm肾结石的结石清除率达95.7%，直径>3 cm肾结石的结石清除率为84.6%，即使入选的资料大多来源于那些输尿管软镜手术经验较为丰富的治疗中心，他们认为对于直径>2 cm肾结石病例，输尿管软镜碎石术也是一种有效的、可以替代PCNL的处理方法。

由于输尿管软镜下碎石，超细的钬激光承载的功率有限(一般在10～15 W)，大体积结石的碎石时间也相应延长，对于2 cm左右大小的肾结石，特别是那些质地比较疏松的肾结石，一般单次的输尿管软镜碎石手术就可以达到很好的治疗效果。Hyams等[9]报道对120例2～3 cm肾结石采用输尿管软镜碎石，84%(101/120) 的患者一次输尿管软镜碎石手术就能得到满意的治疗效果，对于>3 cm、质地比较坚硬或者位置特殊的结石，为避免单次手术时间过长，可以分期进行软镜碎石手术，2次甚至3次软镜碎石才能取得较高的结石排净率。不同位置结石软镜碎石手术的清除率也有明显差异，下盏结石的碎石成功率显著低于肾盂和输尿管上段的结石。Cohen等[10]报道输尿管软镜碎石处理145例>2 cm上尿路结石， 肾盂和输尿管上段结石术后结石清除率分别为97%和94%，肾下盏结石仅为83%。肾下盏结石或坠落于下盏的结石碎片，患者身体条件允许的情况下也可以通过体位排石(翻跟斗或倒立)的方法帮助排石。

输尿管软镜碎石术后结石排出时间与结石体积有一定关系，结石体积越大，术后排石时间越长。本组33例一期手术成功碎石，无一例出现术中严重并发症，术后8周，结石清除率90.9%(30/33)，与文献报告结果相近。肾结石患者输尿管的通畅情况并不一致，输尿管软镜碎石手术前尽量先用硬镜探查，可以预先了解患侧输尿管有无病变或严重的迂曲、狭窄，硬镜扩张后也有利于随后放置输尿管软镜输送鞘。输尿管软镜碎石手术处理>2 cm肾结石，我们的经验认为先尽量留置输尿管镜输送鞘，再进行软镜碎石，以便保证术中灌洗引流通畅，降低肾盂压力、减少吸收，使术中视野清晰；术中尽量碎石充分以利于排出；当手术视野出现较多结石碎片影响进一步深层碎石时，可以先用套石网篮清除后再对肾盏深部的结石进行处理。

随着输尿管软镜技术的不断进步和经验的积累，对于合适的病例使用输尿软镜钬激光碎石术治疗>2 cm肾结石也是安全可行的，可以避免肾穿刺取石带来的出血、肾组织损伤等风险。

1 江耀明，杨嗣星，宋 超，等.输尿管镜碎石术治疗≤2.5cm肾盏结石疗效分析.临床泌尿外科杂志，2012,27(3):165-167.

2 刘齐贵，张文滔，段 娟，等.输尿管软镜结合钬激光治疗肾结石的疗效观察.中国微创外科杂志，2012,12(3):239-241.

3 Prabhakar M. Retrograde ureteroscopic intrarenal surgery for large (1.6-3.5 cm) upper ureteric/renal calculus. Indian J Urol,2010,26(1):46-49.

4 Herrera-Gonzalez G, Netsch C, Oberhagemann K, et al. Effectiveness of single flexible ureteroscopy for multiple renal calculi. J Endourol,2011,25(3):431-435.

5 Atis G, Gurbuz C, Arikan O, et al. Ureteroscopic management with laser lithotripsy of renal pelvic stones. J Endourol,2012,26(8):983-987.

6 Bader MJ, Gratzke C, Walther S, et al. Efficacy of retrograde ureteropyeloscopic holmium laser lithotripsy for intrarenal calculi >2 cm. Urol Res,2010,38(5):397-402.

7 Takazawa R, Kitayama S, Tsujii T. Successful outcome of flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for renal stones 2 cm or greater. J Endourol Int J Urol,2012,19(3):264-267.

8 Aboumarzouk OM, Monga M, Kata SG, et al. Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones >2 cm: a systematic review and meta-analysis. J Endourol,2012,26(10):1257-1263.

9 Hyams ES, Munver R, Bird VG, et al. Flexible ureterorenoscopy and holmium laser lithotripsy for the management of renal stone burdens that measure 2 to 3 cm: a multi-institutional experience. J Endourol,2010,24(10):1583-1588.

10 Cohen J, Cohen S, Grasso M. Ureteropyeloscopic treatment of large, complex intrarenal and proximal ureteral calculi. BJU Int,2013,111(3 Pt B):E127-E131.

(修回日期：2013-09-24)

(责任编辑：李贺琼)

FlexibleUreteroscopewithHolmiumLaserLithotripsyforRenalStonesofMorethan2cminDiameter

LiuJianhe,PanChunwu,LiRuipeng,etal.

DepartmentofUrology,XinhuaHospitalAffilicatedtoSchoolofMedicineofShanghaiJiaotongUniversity，Shanghai200092，China

ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of flexible ureteroscopic lithotripsy for renal stones of more than 2 cm in diameter.MethodsFrom February 2010 to April 2013, 35 selected patients with renal calculi of more than 2 cm in diameter underwent flexible ureteroscopic lithotripsy with holmium laser by the same surgeon. After dilation of the ureter with F8.0/9.8rigid ureterosope, the ureteric sheath for flexible ureterosope was inserted to the target ureter followed by flexible ureteroscope. Stones were fragmented by holmium laser, and removed by basket.ResultsThe success rate of ureteroscopic insertion was 94.2% (33/35). The operation time ranged from 35 to 95 min with a mean of 45 min. Four cases had postoperative high fever and relieved after anti-infection treatment and no severe intraoperative complications occurred. The postoperative hospital stay was 1-5 d (average, 3 d). The follow-up of 8 weeks showed the stone-free rate was 90.9% (30/33); stone fragments retained in the middle and lower ureteral and were taken out along with ureteral stent in 2 cases. Stone fragments retained in the lower ureteral and were taken out with forceps under ureteroscope in 1 case of solitary kidney 18 weeks after operation.ConclusionFlexible ureteroscopic lithotripsy is a favorable option for patients with renal stones of more than 2 cm in diameter, especially for recurrent renal calculi.

Renal calculi; Flexible ureteroscope; Holmium laser

R692.4

：A

：1009-6604(2014)02-0132-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.012

2013-05-27)