腹腔镜手术在尿毒症患者腹膜透析治疗中的应用

郝世军 王卫军 李剑锋 王怡倩

(浙江省温岭市第一人民医院肾内科，台州 317500)

·临床论著·

腹腔镜手术在尿毒症患者腹膜透析治疗中的应用

郝世军 王卫军①李剑锋①王怡倩

(浙江省温岭市第一人民医院肾内科，台州 317500)

目的探讨腹腔镜手术在尿毒症患者腹膜透析治疗中的应用价值。方法2007年9月～2011年5月对16例未腹透的尿毒症患者采用腹腔镜下置管。气腹后，观察全腹腔,先将腹透管置于腹腔,末端固定于腹腔底部,然后将腹透管由旁侧5 mm插管处引出，使内涤纶套刚好在腹膜外，无须荷包缝合,术后自行生长闭合。同时对手术粘连、疝、卵巢囊肿或较多的大网膜予以相应处理。同期对6例已腹透的患者反复引流不畅判定有大网膜包裹，腹腔镜下行超声刀切除,并固定末端。结果16例首次置管的手术操作时间平均26.8 min(25～40 min)，6例大网膜包裹手术操作时间平均38.6 min(30～46 min)。术后1 d内排气，肠功能恢复满意。无腹腔脏器损伤、腹膜炎等并发症发生。首次置管者16例随访2年，均未发生大网膜包裹，未发生漂移；6例大网膜包裹随访2年，均未发生再次大网膜包裹，未发生漂移，无渗漏。结论腹腔镜手术内固定有效防止漂管，对清除已包裹透析管的大网膜和预防包裹有良好效果,但由于无荷包缝合容易出现渗漏,需要进一步完善手术方法。

腹腔镜； 尿毒症； 腹膜透析

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是目前终末期肾脏疾病(end-stage renal disease，ESRD)重要的替代治疗方法之一，腹透管是患者维持治疗的“生命线”，建立“生命线”和维持其正常运行是PD治疗的基本要求。腹透置管、拔管、腹透管漂管后复位、腹透管大网膜包裹清除等均需要外科技术的支持和干预。开放手术是PD置管最常用方法[1],但此方法常见的并发症为透析管定位不准确、导管移位,漂管、大网膜包裹后经保守治疗无效需要再次开放手术。2007年9月～2011年5月我科与微创外科合作将腹腔镜应用于腹膜透析22例，其中16例为首次置管，6例为对腹透管大网膜包裹进行清除再固定，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

首次置管16例，男10例,女6例。年龄23～78岁,平均54.3岁。5例有腹部手术病史，包括3例输卵管结扎术，1例胆囊切除术，1例阑尾切除术；1例B超发现卵巢囊肿；4例女性体形肥胖；其余6例自愿行腹腔镜手术。大网膜包裹6例，男3例,女3例。年龄22～68岁,平均50.3岁。开始引流不畅，采用保守疗法,经通便、按摩、尿激酶封管等保守方法治疗后未成功，腹透管“碘造影”显示主孔堵塞，剩余侧孔扩散明显障碍，提示大网膜包裹，采用腹腔镜手术清除大网膜。

病例选择标准：尿毒症终末期患者，无PD禁忌证，选择PD作为替代治疗方式。首次腹腔镜下插管患者重点选择常规开放手术难度较大的有手术史患者，肥胖患者。大网膜包裹病例为已行开放手术后出现并发症的患者。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜下置管 气管插管全身麻醉后,脐旁做一10 mm切口,置入10 mm trocar,拔出针芯,建立CO2气腹,维持腹腔压力在10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。放置10 mm腹腔镜进行观察和备导管植入；于腹直肌左、右侧外缘脐下2～3 cm处做5 mm切口,置入trocar,用于置入操作钳等。将带有缝针的导管从10 mm镜孔放入，末端由持针器打结固定于膀胱直肠窝或子宫直肠窝,切记勿紧贴腹壁，剪断缝线，取出缝针；导管另一端由操作钳拔出,内涤纶套恰好置于腹膜外侧腹直肌中,最后建立皮下隧道。3例大网膜过多，担心日后包裹，用超声刀做适当切除；6例有腹腔粘连或大网膜粘连，行粘连松解术。1例有隐形疝，予以8字缝合；1例卵巢囊肿大小10 cm×15 cm，予以切除。

1.2.2 腹腔镜手术清除大网膜 麻醉和套管针方法位置同上。无须重新置管及建立隧道。6例镜下见大网膜沿管壁包裹腹透管，生长进入侧孔。超声刀切除多余大网膜，将腹透管拔出体外进行管内大网膜组织清除，之后放入腹腔固定末端。

2 结果

16例首次置管的手术操作时间平均26.8 min(25～40 min)，6例大网膜包裹手术操作时间平均38.6 min(30～46 min)。术后1～2 d患者腹膜透析液中均混有少许血液,系分离网膜组织创面或trocar口少量渗血,腹透液冲洗,1～2 d后自愈。术后1 d内排气，肠功能恢复满意。无腹腔脏器损伤、腹膜炎等并发症发生。术后3 d开始每次1/2袋透析液留腹透析，术后1周无渗漏则逐渐改为每次1整袋留腹透析。首次置管者有3例发现隧道口渗漏，暂停腹透，2周后再次1/2袋透析液留腹透析，无渗漏后逐渐加量。首次置管者16例随访2年，均未发生大网膜包裹，未发生漂移；6例大网膜包裹随访2年，均未发生再次大网膜包裹，未发生漂移，无渗漏。

3 讨论

PD具有无须特殊饮食控制及大型医疗设备、操作简便安全等优势。目前，临床上常用的PD置管方法为传统的开放式手术,但由于技术本身的局限性及不同术者在置管熟练程度上的参差不齐,导致在不同地区、不同单位、不同术者术后导管功能障碍的发生率存在明显差异[2]。

腹透管移位是PD导管功能障碍的最常见原因，大约占20%左右[3]。大网膜包裹与腹透管移位密切相关，在发生导管移位用腹腔镜复位的患者中57%～92%可伴有大网膜包裹[4]。开始引流不畅，经通便、按摩、尿激酶封管、加压冲击等保守方法治疗后未成功，腹透管“碘造影”显示侧孔堵塞，剩余侧孔扩散明显障碍，提示大网膜包裹，采用腹腔镜方法清除大网膜。我们使用超声刀切除多余大网膜，并将腹透管内固定于道格拉斯窝，基本上排除了漂管和网膜再次包裹的可能。

有腹部手术史是腹膜透析治疗的相对禁忌证,研究显示有手术史的患者发生PD导管功能障碍的比例明显高。如Tiong等[5]分析了164例持续非卧床性腹膜透析(continous ambulutory peritoneal dialysis,CAPD)置管手术,43例有腹部手术史中18例(41.9%)置管术后出现短期(≤30 d)并发症(如切口出血或感染、导管移位、出口处出血或感染、早期腹膜炎、管周腹膜透析液渗漏等),121例无腹部手术史的患者中只有32例(26.4%)置管术后出现短期并发症。引入了腹腔镜技术后,人们的观点发生了明显改变,让腹膜透析医师看到了希望,在腹腔镜直视下能够准确地放置腹膜透析管,能够有效避开腹腔的粘连,甚至能进行腹腔粘连的松解[6～8]。对于反复感染致腹透管拔除且不耐受血透患者,腹腔镜下行腹膜透析再置管术也具有独到的优点[9]。但以上领域仅有散在的临床报道,未见较大样本的观察。

对于初次手术的尿毒症患者，腹腔镜置管的不良发生率也低于传统手术方法，如果采取内固定则术后发生导管移位的概率更小。Tsimoyiannis等[10]的随机对照试验显示，常规手术组导管移位发生率为20%,腹腔镜组在术中将腹透管远端进行缝合固定未发生移位(P<0.01)。其他的对照研究得到相同的结论[6，11]。Crabtree等[11]报道428例ESRD腹腔镜下腹透置管术，术后平均随访21.6月，腹透管堵塞造成腹透液流出不畅为3.7%，远低于传统腹透置管术。瑞金医院及武汉市第一医院均做过腹腔镜手术与传统手术的前瞻性研究，结果显示腹腔镜手术置管不良并发症明显减少[2，12]。但腹腔镜手术费用较高，且全麻对于心肺功能的潜在风险是临床不常规选择腹腔镜手术的基本原因。

综上所述,虽然最佳的腹透管置管方式仍然存在争议，但腹腔镜扩大了PD患者的适应证，如有手术史的患者,在减少导管移位、清除大网膜包裹等方面有明显优势。

1 燕 翔，朱 微，蒋春明，等．单孔腹腔镜技术在腹膜透析置管术的应用研究．中国内镜杂志，2010，8(8):873-875．

2 熊 飞，董骏武，李红波，等.腹腔镜下腹膜透析置管术对术后并发症的影响.中华临床医师杂志(电子版)，2011,5(6)：1724-1725.

3 叶任高．要加强腹膜透析的研究．中华肾脏病杂志，1997，15(5):259．

4 盛海波．腹膜透析管堵塞移位的解决办法．肾脏病与透析肾移植杂志，2010，19(4):384．

5 Tiong HY, Poh J, Sunderaraj K, et al. Surgical complications of Tenckhoff catheters used in continuous ambulatory peritoneal dialysis. Singapore Med J,2006,47:707-711.

6 Soontrapornchai P, Simapatanapong T. Comparison of open and laparoscopic secure placement of peritoneal dialysis catheters. Surg Endosc,2005,19:137-139.

7 Wang JY, Chen FM, Huang TJ, et al. Laparoscopic assisted placement of peritoneal dialysis catheters for selected patients with previous abdominal operation. J Invest Surg,2005,18:59-62.

8 Bar-Zohar D, Sagie B, Lubezky N, et al. Laparoscopic implantation of the Tenckhoff catheter for the treatment of end-stage renal failure and congestive heart failure: experience with the pelvic fixation technique. Isr Med Assoc J,2006,8(3):174-178.

9 章 俊,汤 珣.腹腔镜技术在腹膜透析感染后再置管中的应用.中国微创外科杂志，2007，7(4):388.

10 Tsimoyiannis EC, Siakas P, GtzouNis G,et al. Laparoscopic placement of the Tenchoff catheter for peritoneal dialysis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2000,10(4):218-221.

11 Crabtree JH，Burchette RJ．Effective use of laparoscopy for long-term peritoneal dialysis access．Am J Surg,2009,198(1):135-141．

12 徐 天，臧 璐，谢静远．腹腔镜下腹膜透析置管术的疗效和安全性．肾脏病与透析肾移植杂志，2010，19(5):430-434．

(修回日期：2013-11-23)

(责任编辑：李贺琼)

ApplicationofLaparoscopicSurgeryinPeritonealDialysisfortheTreatmentofAdvancedRenalDisease

HaoShijun*,WangWeijun,LiJianfeng,etal.

*DepartmentofNephrology,TheFirstPeople’sHospitalofWenling,Taizhou317500,China

ObjectiveTo explore the value of laparoscopic surgery for the treatment of uremia in peritoneal dialysis.MethodsFrom September 2007 to May 2011, 16 cases of uremia were placed PD catheter under laparoscopy. After pneumoperitoneum was established, we observed the whole abdominal cavity, placed the dialysis tube in the abdominal cavity, then fixed the tube end at the bottom of the abdominal cavity. The dialysis tube was pulled out from the 5 mm trocar at the flank to leave Kraft just outside the peritoneum. Purse-string suture was not needed. The lesion was self-closed postoperatively. Surgical adhesions, hernia, ovarian cysts, and redundant omentum were treated at the same time. Due to poor drainage, six cases of peritoneal dialysis were diagnosed as greater omentums wrapping the tube, which were dissected by ultrasound scalpel and fixed.ResultsThe operative time of the 16 cases of first-time catheterization was 25-40 min(average, 26.8 min); the operative time of the 6 cases of greater omentums wrapping was 30-46 min (average, 38.6 min). The intestinal function recovered 1 day after operation. No abdominal cavity damage, peritonitis or other complications occurred. The 16 cases of first-time catheterization was followed up for 2 years and no greater omentums wrapping or drifting was observed. The 6 cases of greater omentums wrapping were followed up for 2 years and no recurrence, drifting or leaking was observed.ConclusionsLaparoscopic fixation can effectively prevent tube from drifting, and remove the greater omentums wrapping the tube. However, as no purse-string suture is prone to leakage, we need to further improve the surgical method.

Laparoscope; Uremia; Peritonea dialysis

R656;R692.5

：A

：1009-6604(2014)02-0126-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.010

2013-09-20)

①微创外科