腹腔镜广泛子宫切除联合盆腔腹主动脉旁淋巴结清扫术的围术期护理

姚妙星 胡 旻

(浙江省金华市中心医院妇科，金华 321000)

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腹腔镜广泛子宫切除联合盆腔腹主动脉旁淋巴结清扫术的围术期护理

姚妙星 胡 旻

(浙江省金华市中心医院妇科，金华 321000)

随着妇科腹腔镜微创手术技术水平的不断提高，腹腔镜已广泛应用于妇科疾病的诊断及治疗，并在妇科恶性肿瘤的根治性手术中得到应用。腹腔镜广泛子宫切除及盆腔腹主动脉旁淋巴结清扫术治疗子宫颈癌及子宫内膜癌安全可行，创伤小，术后可早下床活动，住院时间短，病人恢复快，腹部伤口小，且腹腔镜可将解剖结构放大，解剖清楚，较开腹手术更易进入直肠间隙[1]。腹腔镜手术难度的增加及手术范围的扩展，对围术期的护理也提出了更高的要求。2011年1月～2013年8月，我科行腹腔镜广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术62例，其中48例联合腹主动脉旁淋巴结清扫，同时加强了围术期护理，效果满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组62例，年龄29～70岁，平均43岁。阴道镜检查、宫颈活检、诊断性刮宫、B超、盆腔CT或MRI检查明确诊断。宫颈癌37例，术前分期Ⅰa期12例，Ⅰb期10例，Ⅱa期15例；子宫内膜癌25例，术前分期Ⅰ期18例，Ⅱ期7例。

病例选择标准：宫颈癌Ⅰb～Ⅱa期行腹腔镜广泛子宫切除、盆腔淋巴结清扫术，对盆腔淋巴结有转移、局部晚期Ⅰb期和Ⅱa期患者加腹主动脉旁淋巴结活检及清扫术，Ⅰa期可选次广泛子宫切除、盆腔淋巴结清扫术；子宫内膜癌Ⅱ期行腹腔镜广泛子宫及双附件切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术，Ⅰ期可行筋膜外子宫及双附件切除、选择性盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术，手术目的是手术-病理分期、判断预后、切除癌变子宫及转移病灶。

1.2 手术方法

全身麻醉。脐部上方穿刺，建立人工气腹；分别在右下腹麦氏点、左下腹对应麦氏点部位、耻骨联合上一横指距下腹下中线约2～3 cm旁开处建立第2、3、4操作孔。子宫内膜癌患者留腹腔冲洗液送细胞学检查。剪开侧腹膜，高位切断右侧卵巢血管(保留附件则切断输卵管峡部及卵巢固有韧带)，靠近盆壁切断右子宫圆韧带，自上而下、自外而内分别切除左右髂总、髂外、髂内、腹股沟及闭孔窝淋巴脂肪组织；近髂内动脉处切断子宫动脉和静脉，分离右侧输尿管，下推膀胱，靠近盆壁切断2/3右骶韧带，切断1/3宫旁组织及主韧带，同法实施左侧操作，超声刀切断宫颈外口以下3 cm阴道旁组织，距宫颈3 cm切断阴道壁。自阴道取出组织后缝合阴道残端，常规置入腹腔引流管。对年轻患者行阴道延长，采用腹膜代阴道，术后阴道置入模具2周。子宫内膜癌患者行腹主动脉旁淋巴结清扫至肾血管水平，特殊类型的浆液性乳头状腺癌同时行大网膜切除+阑尾切除。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 心理护理 病人对疾病的预后担忧，关注肿瘤根治性手术的效果，害怕术中疼痛，担心生活质量下降，担心未老先衰及影响夫妻感情等。针对这些问题，应进行细心解释，告之腹腔镜手术为全身麻醉效果满意，术中基本无痛；手术切除病灶，利于缓解症状，可提高治疗效果及生活质量；保留阴道残端长度，年轻患者可加用阴道延长术改善性生活质量；若手术切除双侧卵巢，术后可根据情况给予替代治疗，必要时对症处理；腹腔镜手术视野清楚，解剖结构清楚，目前手术技术成熟，疗效确切。同时注意病人的人文关怀，取得病人信任，减少对手术的恐惧，增强信心。

1.3.1.2 全身检查准备 术前完善各项化验和辅助检查，包括肝胆胰、子宫双附件、双肾输尿管膀胱B超，心电图，胸片，KUB，IVP，盆腔CT或MRI等检查，38例Ⅱ期及部分Ⅰ期患者行钡灌肠检查，排除肠道侵犯，化验如血、尿、便常规，肝、肾功能，凝血功能，输血前常规检查，生化全套检查，肿瘤标志物CA125等。

1.3.1.3 肠道准备 术前1 d进无渣半流质饮食，手术前晚餐后3 h口服聚乙二醇电解质散剂口服导泻或清洁灌肠清洁肠道，术前禁食8～12 h，禁水6 h。

1.3.1.4 皮肤准备 术前1 d备皮，尤其注意脐孔的清洁。术前1 d洗头、沐浴和修剪指甲。

1.3.1.5 阴道准备 术前1 d及术前应用5%碘伏溶液阴道擦洗消毒。

1.3.1.6 个人准备 保持外阴清洁，每晚清洗外阴部；注意休息，睡眠充足，注意保暖，预防感冒。

1.3.2 术后护理

1.3.2.1 严密观察监护 术后严密观察生命体征、伤口、阴道流血流液、引流液、尿量等，给予吸氧、心电监护，并准确记录出入量，及时做好各项记录。

1.3.2.2 体位和活动 全身麻醉未完全清醒时应给予去枕平卧头侧位，以防呕吐物误吸，6 h后取低半卧位。病人清醒后鼓励多翻身、早期床上活动，手术当日术前至术后5～7天穿抗血栓弹力袜(夜间可取下)，并按摩双下肢，术后5～7天可带尿管下床，以利于改善呼吸和循环，减少或避免肠粘连、肺部并发症和下肢深静脉血栓形成。

1.3.2.3 注意腹壁穿刺孔出血 密切观察穿刺孔有无渗血、渗液及皮下血肿，必要时及时更换敷料、加压止血。

1.3.2.4 保持引流管通畅 术后留置盆腔引流管，应严密观察引流口，引流液的量、颜色、性状，警惕术后腹腔内出血的发生。术后48～72 h，引流量<50 ml/24 h可拔除引流管。保持引流通畅，妥善固定。我科应用负压硅胶球作引流，引流口小，应保持密闭及负压状态，保持引流效果。

1.3.2.5 留置尿管的护理及膀胱功能训练 术后须留置尿管10～14 d。做好会阴部的清洁，每天温水清洗2次，5%碘伏溶液擦洗消毒2次。一般10天后开始导尿管夹管膀胱锻炼，病人有尿意时开放排尽尿后夹管，指导盆底肌收缩训练，约14 d拔除。拔管后嘱病人多饮开水，每次尽量排空膀胱，对不能排空膀胱者24 h后行B超或导尿测残余尿量，残余尿量>100 ml提示尿潴留，可给予理疗，并继续留置尿管夹管训练1～2周再拔管。

1.3.2.6 饮食护理 由于手术时间较长、肠管翻动较多，病人胃肠功能恢复较慢，进食原则为手术当日禁食(视术中情况无肠管侵犯或损伤修补可术后6 h饮水及少量流质)，次日进食无乳流质，肛门排气后改进半流质，最后逐步过渡到软食、普通饮食。术后宜进食高热量、高蛋白和富含维生素食物，促进伤口愈合和机体恢复。

1.3.2.7 术后常见症状的处理 术后恶心、呕吐多与腹腔内CO2气腹和围术期用麻醉药有关，可暂停麻醉镇痛泵，并使用止吐药物缓解。术后肩部放射性痛与季肋部疼痛是由于CO2在膈下积聚刺激膈神经所致，可给予吸氧，一般48 h内可缓解。

1.3.2.8 术后并发感染的观察 术后应注意观察阴道分泌物性质、量、气味以及呼吸、体温、引流液、血象。阴道出血较多可能为阴道残端出血，应协助病人卧床休息，立即报告医生及时处理。恶臭气味提示生殖道感染。应密切注意体温变化，术后创伤反应、创面出血坏死组织吸收等均可引起术后发热，体温一般不超过38.5 ℃，持续时间不超过3 d。如病人出现高热，可予物理降温，必要时行血培养以排除菌血症，并积极寻找原因，同时应用有效抗生素并对症支持治疗。

1.3.2.9 腹腔镜手术后其他并发症的观察及处理 如输尿管或膀胱损伤、肠管损伤、粘连性或麻痹性肠梗阻、盆腔淋巴管损伤乳糜漏、神经损伤、皮下气肿、眼部干燥不适、下肢深静脉血栓形成甚至肺栓塞等，应注意观察，及早发现。术后3天无出血征象，监测凝血功能、D-二聚体，常规应用低分子肝素钙，预防静脉血栓形成。

1.3.2.10 出院随访指导 出院休息、禁性生活、盆浴3个月，避免增加腹压因素(咳嗽、便秘等)，出院1、3个月门诊复查，以后定期随访，如出现下腹痛、发热、阴道流血多等症状，随时复诊；并遵医嘱来院化疗或放疗。治疗后2年内每3个月复查1次，3～5年内每6个月1次，随访内容包括盆腔检查、阴道脱落细胞学检查、胸片、B超及血常规、肿瘤标志物等。

2 结果

62例均行腹腔镜下广泛子宫切除、盆腔淋巴结清扫术，48例联合腹主动脉旁淋巴结清扫术，25例子宫内膜癌均加双附件切除术，18例年轻(<45岁)的Ⅰ期宫颈癌患者保留卵巢并行卵巢移位术，8例年轻宫颈癌加阴道延长术。手术时间2.5～3.5 h，术中出血量100～300 ml。术后诊断和分期：子宫颈癌Ⅰa期12例，Ⅰb期10例，Ⅱa期15例；子宫内膜癌Ⅰa期8例，Ⅰb期7例，Ⅰc期3例，Ⅱa期5例，Ⅱb期2例。

2例疑术中输尿管轻度电热伤，1例术后5天尿漏(腹腔引流液增多化验送检明确)，2例于术中(预防性)、1例术后经输尿管置入双J管，2个月后拔管，输尿管漏愈合。2例术后5、7 d出现乳糜腹，化验提示乳糜液，经禁食、奥曲肽、静脉高营养治疗，1例治愈，1例再次腹腔镜修补淋巴管治愈。4例大腿前外侧皮肤发麻，经应用营养神经药物、理疗好转，肌力正常。1例术后3天出现右小腿后侧肿痛，B超提示下肢胫后静脉血栓形成，经抗凝、溶栓药物治疗10 d后症状消失。1例肠粘连、不全性肠梗阻，经禁食、胃肠减压、中药大黄胃管灌注、静脉高营养治疗治愈出院。15例拔尿管后排尿困难，重新留置导尿夹管训练，先出院，2周回院拔管，均能自行排尿。18例术后双季肋部及肩部酸痛，经吸氧及对症处理缓解。26例术后恶心、呕吐，经对症处理缓解。2例术后高热、下腹痛，经血培养+药敏试验选择敏感抗生素及B超引导下后穹隆穿刺盆腔积液抽液+甲硝唑溶液局部冲洗，感染控制出院。

3 讨论

目前腹腔镜技术已逐渐应用于妇科恶性肿瘤根治性手术，因手术范围大，恶性肿瘤腹腔镜手术的并发症发生率要比良性病变腹腔镜手术高，但与开腹手术相比，腹腔镜手术并发症的发生率较低[2]，且腹腔镜手术中视野清晰，腹部伤口小，恢复快，可早期活动，术中出血及术后住院时间均比开腹手术少，具有很好的发展前景。护理人员应做好围手术期护理，术前充分全面评估病情，准确临床分期，做好心理护理及完善各项术前检查与准备，术后严密病情观察与监护，尤其是术后并发症的观察加以重视，有预见性护理，密切注意有无术后感染、血管损伤出血、输尿管膀胱损伤、肠管损伤、乳糜漏、肠粘连、肠梗阻、静脉血栓形成、排尿困难等发生，及时发现异常情况，及时给予处理，可有效提高围手术期的护理质量，取得更好的治疗效果。微创技术应用于妇科恶性肿瘤根治，应不断提高微创手术技术水平，同时加强围术期的护理、健康教育落实，有利于疾病转归，减少并发症的发生，使妇科腹腔镜恶性肿瘤的根治手术能真正达到微创而安全的目标，使病人尽早康复。

1 蔡伟萍，黄叶莉.妇科腹腔镜临床应用及护理进展.护理研究，2004，18(7A)：1142-1144.

2 甘晓卫，施永鹏，李 芳，等.腹腔镜与开腹全子宫切除术的比较.中国微创外科杂志，2007，7(8)：752-753.

(修回日期：2014-01-10)

(责任编辑：王惠群)

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10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.029

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