91例腹腔镜前列腺癌根治术麻醉恢复室护理

刘丽萍 唐雪云

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

·护理园地·

91例腹腔镜前列腺癌根治术麻醉恢复室护理

刘丽萍 唐雪云

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，欧美国家发病率高，在高龄男性中仅次于肺癌，随着人口平均寿命的延长，我国近年发病率迅速增加[1]。腹腔镜下前列腺癌根治术是治疗早期前列腺癌的重要手段，但手术时间较长，且大部分患者合并心肺等其他系统疾病，因此采用全身麻醉。这类患者术后需在恢复室恢复后送回病房，麻醉恢复室内的护理极为重要，积极发现并妥善处理护理中的问题具有重要的意义[2，3]。本文回顾性分析我院2008年1月～2013年10月91例全身麻醉下经后腹腔镜行前列腺癌根治术后恢复室的护理情况，探讨护理管理体会。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组91例，年龄53～85岁，(67.6±13.9)岁，其中≥65岁67例。体重52～85 kg，平均72.6 kg。美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级，其中Ⅰ级4例，Ⅱ级81例，Ⅲ级6例。因血清前列腺特异性抗原(PSA)和直肠指诊异常，经直肠B超引导下行前列腺穿刺，病理证实为前列腺癌。合并原发性高血压28例，冠心病16例，脑血管病5例，慢性支气管炎11例，肺气肿2例，2型糖尿病19例。

1.2 麻醉方法

气管内插管全身麻醉。入室后开放上肢静脉，接多功能监护仪，监测无创血压(blood pressure, BP)、心率(heart rate, HR)、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)和呼气末CO2分压(end tidal CO2partial pressure，PETCO2)。行颈内或锁骨下静脉穿刺和桡动脉穿刺。患者平卧位，面罩吸氧去氮后进行麻醉诱导。吸入七氟烷，泵注丙泊酚6 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1维持麻醉，调整呼吸参数维持PETCO2<45 mm Hg。

气管导管拔除标准：患者吞咽及咳嗽反射恢复，呼之可睁眼，潮气量>6 ml/kg，SpO2不低于入室时水平，无CO2潴留，血流动力学稳定。

1.3 护理方法

1.3.1 加强监测，保持呼吸道通畅 若患者到麻醉恢复室时尚未清醒，应采用去枕平卧位，头偏向一侧，注意保持呼吸道通畅，以防止术后的呕吐造成窒息。持续面罩吸氧，维持脉搏血氧饱和度95%以上。老年患者除本身各器官功能减退外，均有不同程度的心肺功能疾患，术后应严密监测生命体征的变化，在恢复室所有患者均持续监测BP、心电图、SpO2，维持生命体征平稳。指导清醒后的患者进行深呼吸及有效咳嗽，并拍背和体位排痰，防止肺部并发症的发生。

1.3.2 保持术后引流管通畅 手术可能出现创面渗血或肠道损伤，需要留置不同的引流管，应给以妥善固定，防止受压、打折、脱出，保证引流管通畅，防止脱落，详细记录引流量，观察引流物的颜色。密切观察患者的腹部体征、腹胀及引流液的色、量、性质等情况，术后早期如果引流液血色深且量大，并出现腹部胀满及血压下降等症状，常提示手术创面渗血较多，应该提醒医生积极止血治疗及补充血容量。在患者卧床翻身时注意勿使引流管和尿管脱出、打结、堵塞或尿液逆流。另外，还需注意膀胱区是否隆起。

1.3.3 血糖及电解质的监测 前列腺癌根治术时间越长，血糖会有一定程度的升高。患者送至恢复室后均常规检查血糖水平，并及时告知医生做相应的处理。部分患者血糖一过性升高，并不需要特殊处理，但血糖>11.1 mmol/L时，需要使用胰岛素降糖，否则影响患者内环境的稳定。经过积极处理，患者血糖在麻醉恢复后均恢复正常。手术时间越长，越可能产生稀释性低钠血症。术后恢复时若患者烦躁，有可能是水中毒导致的脑水肿所致，积极检查球结膜和睑结膜，了解有无水肿，肌肉有无振颤，电解质监测有助于及时了解有无水中毒，并做相应处理，纠正患者电解质紊乱。

1.3.4 高碳酸血症的监测与护理 由于本手术是在气腹下完成，且手术时间长，术中吸收过量CO2可引发高碳酸血症[2]。术后密切观察患者生命体征和呼吸情况，若患者出现烦躁，氧饱和度下降，呼吸浅缓，脉搏细速，面色紫绀，应及时通知医生，必要时通过查动脉血气以了解有无酸碱失衡及电解质紊乱等。在麻醉恢复室我们均常规进行血气分析监测，注意观察患者有无烦躁、呼吸浅慢等症状。本组术后均持续面罩吸氧4～7 L/min，以提高氧分压，促进CO2排出。

1.3.5 保温 前列腺癌根治手术时间长，患者易出现寒颤，导致术后低体温。在术后恢复室护理时均常规监测体温，注意保温，防止因为体温低发生心血管不良事件、苏醒延迟和凝血功能障碍等。

2 结果

手术时间152～360 min，平均252 min；麻醉时间185～411 min，平均312 min。88例苏醒后诉切口明显疼痛，对症处理后缓解。28例发生循环功能紊乱，27例血糖升高，经过积极治疗后均恢复稳定。1例拔管后SpO2进行性下降，立即重新插管控制呼吸，3 h后拔管安全送回病房，术后随访无麻醉并发症出现。3例出现广泛皮下气肿，同时出现严重高碳酸血症，经及时处理后恢复正常。16例术后苏醒延迟，在麻醉恢复室监护超过3 h，经呼吸治疗改善通气，拮抗残余肌松剂及镇静剂后苏醒完全，安返病房。3例出现烦躁不安，经过调整导尿管的位置，充分引流后顺利恢复。2例出现水中毒，经积极给予30 g/L氯化钠溶液200 ml以及利尿治疗后得到纠正。无反流误吸、严重谵妄、术后认知障碍及死亡病例。

3 讨论

麻醉恢复是指患者从麻醉状态逐渐苏醒的过程。在此过程中，由于各种麻醉药作用尚未完全消除，是各种术后并发症的高发期[3，4]。许多患者常发生无意识的肢体乱动、躁动、寒战等，容易出现的并发症：①心率加快、血压升高，可导致心脑血管意外、手术创面出血等。②缝线断裂、切口裂开。③各种导管脱落：如输液管、胃管、引流管、导尿管脱落。④软组织挫伤、四肢骨折、扭伤等。不仅耗费麻醉医护人员的精力，还可引起周围患者的心理不安。由于这些并发症发生急，危害大，易损害患者健康，甚至危及生命。麻醉恢复室是手术结束后继续监护患者生命体征的场所，主要任务是保障患者在麻醉恢复期的安全，监护和治疗在此阶段内出现的生理功能紊乱。要求麻醉恢复室的护理人员不仅有熟练的护理技能，扎实的相关知识，还要有高度的责任心，对恢复期患者的情况要心中有数，有预见性对患者进行护理，加强对患者的观察及护理，提高整体护理水平。对全麻苏醒期患者躁动实施有效的监护处理，是提高手术成功率，防止术后并发症的一个重要环节。

本手术在后腹腔镜下进行，腹膜后组织疏松，手术创面大，加之操作时间长，术中可能有较多的CO2吸收入血引起代谢性酸中毒，常发生麻醉后苏醒延迟。因此，麻醉中除常规监测血压、心电图、SpO2外，应重视呼吸力学监测，如通气量、PETCO2、气道压力等，如果手术较大，手术时间较长，还应监测直接动脉压与中心静脉压，间断监测动脉血气，了解酸碱情况，根据监测结果及时处理[2]。腹膜后腔血管多，手术创面大，出血风险高，腹腔镜手术过程中因气腹压力的影响，微小出血灶不易发现，待气腹压力解除后可能出现迟发出血[5]。患者在恢复室若出现心率增快，血压下降，引流液量增多且颜色鲜红，要考虑出血可能，应立即补充血容量，配合医生做好再次手术止血的准备。

老年患者器官退行性改变，如肝脏功能不全使药物代谢缓慢、肾功能下降使药物排泄减少等，均使患者对药物的耐受性差，易造成麻醉药作用时间延长，使患者苏醒延迟。术后通气改变主要发生在手术后早期，且随手术后时间的延长，通气功能逐渐恢复，因此，对心肺功能差的患者，建议不宜提早拔管，而应加强通气，将组织内蓄积的CO2逐渐排出，并拮抗残余肌松作用，待患者自主呼吸良好，通气量恢复正常，PETCO2在正常范围，意识清醒时再拔管，以确保患者安全。全身麻醉气管插管可损伤气管黏膜，腹部手术患者的吸气量和呼吸储备减低，加之上腹部切口疼痛及胃管刺激，使患者的咳嗽能力减弱，尤其是对老年患者，可能增加呼吸道感染的几率，在患者麻醉未清醒时应保持其呼吸道通畅，及时吸痰，防止呕吐物和分泌物误吸。本组23例带管入恢复室患者给予控制通气或辅助呼吸模式，待患者自然完全清醒、呼之点头、抬头、伸舌、睁眼、停吸氧5～10 min无异常时给予拔管，拔管后用面罩给氧。本组1例拔管后SpO2进行性下降，立即重新插管控制呼吸，3 h后拔管安全送回病房，术后随访无麻醉并发症出现。16例术后苏醒延迟，最长恢复时间为210 min，最短为50 min，经呼吸治疗改善通气，拮抗残余肌松剂及镇静剂后苏醒完全，安返病房。另外，对有心、脑、肺部疾病的患者应做详细的护理记录并积极治疗和预防。对合并原发性高血压、冠心病的患者，密切监测血压及心电图，若有异常，及时报告医生，以便尽快做出处理。

总之，前列腺癌根治手术、麻醉风险均较大，对患者的内环境影响显著，对麻醉后护理工作提出了新的挑战。在患者全麻术后恢复室的护理过程中，护士应了解可能发生危险的相关因素，评估患者不同的症状和病情，采用科学的护理措施，对患者实施密切观察及人性化护理，避免或减少并发症的发生，促进患者的平稳恢复。

1 董 隽,高江平,张 磊,等.腹腔镜前列腺癌根治术.中国微创外科杂志,2008,8:432-434.

2 韩文勇,李水清,李 民,等.高龄患者后腹腔镜手术的麻醉管理.中国微创外科杂志,2007,7:971-978.

3 钟泰迪，主编.麻醉苏醒病人的管理.北京:人民卫生出版社,2003.22，57.

4 吕 凯,陈肖敏.全麻术后患者在PACU期间的临床评估.护士进修杂志,2006,21(4):301-303.

5 郭晓画.20例腹腔镜原发性腹膜后肿瘤切除术围手术期的护理.中国微创外科杂志,2011,11:432-434.

(修回日期：2014-01-22)

(责任编辑：李贺琼)

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：1009-6604(2014)03-0282-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.028

2013-12-01)