肝破裂救治体会

杨科

肝破裂救治体会

杨科

目的探讨外伤性肝破裂的诊断和治疗。方法回顾性分析98例外伤性肝破裂患者的临床资料。89例闭合性损伤, 9例开放性损伤;非手术治疗10例, 手术治疗88例。结果治愈94例,治愈率为95.9%, 4例死亡, 死亡原因为不受控制的出血性休克和严重受伤。结论及时诊断和正确的手术方法是治疗创伤性肝破裂的关键。

肝破裂;诊断;外科手术

由各种事故引发的腹部创伤中肝破裂较为常见, 仅次于脾破裂而位于第二位, 约占腹部损伤的15%～20%, 严重的肝破裂死亡率高达70%。现将2003年1月～2012年10月间收治的98例肝破裂患者的救治体会, 报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组98例中, 男77例, 女21例, 年龄16～76岁, 平均年龄35.8岁。闭合性损伤89例(90.8%), 开放性损伤9例(9.2%)。10例经非手术治疗, 88例经手术治疗。肝损伤程度的分级参照美国创伤外科协会(AAST)分类法［1］提出的肝外伤分级标准分类:Ⅰ级5例, Ⅱ级38例, Ⅲ级46例, Ⅳ级8例, Ⅴ级1例, 合并创伤性湿肺、血气胸10例,肾挫伤5例, 颅脑伤9例, 肠管损伤5例, 脾破裂6例。

1.2治疗方法 非手术治疗10例封闭损伤, 属Ⅰ、Ⅱ级肝损伤。手术治疗88例, 包括简单的缝合42例, 大网膜团填塞后清创缝合35例, 不规则肝切除4例, 右肝动脉结扎术2例。经过几周纱布填塞3例、肝下腔静脉、肝静脉主干缝合修补2例。

2 结果

本组患者治愈94例, 死亡4例, 2例死于早期失血性休克；1例为Ⅳ级肝损伤合并创伤性湿肺, 术后发生ARDS而死亡；1例由于术后发生肝功能衰竭而并发MODS死亡。

3 讨论

3.1伤情初步判定 肝损伤的联合损伤或大出血, 属于危险的疾病, 早期诊断和快速实现合理的治疗是提高治愈率, 降低死亡率的关键。打开显示肝损伤的损伤部位和损伤路径可以做出判断。封闭损伤肝损伤复杂得多, 通常根据病史、生命体征、集成数据和图像进行临床判断。肝外伤后, 需要尽快诊断腹腔出血, 评估超声或腹腔穿刺明确腹腔出血后, 根据CT, 血压、血红细胞沉积, 血红蛋白决定行开放或保守治疗。根据患者对初期补液的反应将其分为无反应型、暂时反应型和反应型。无反应型患者宜行损伤控制外科手术(DCS),完成肝周纱布填塞后尽早关腹, 然后送ICU救治。对补液有反应且休克指数稳定在1.0以下者, 可行增强CT检查来明确损伤情况, 进而判断是否进行经肝动脉栓塞剂介入(TAE)保守疗法还是手术治疗。初期补液后有一过性反应, 但随后病情再度恶化收缩压＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或休克指数＜1.0时, 应紧急开腹。初期补液无反应常提示存在致命性损伤, 此时应紧急行左侧开胸后, 将降主动脉阻断, 或者采用胸主动脉气囊阻断, 进行复苏。入院时处于休克状态, 对无反应型即：超声检查明确腹腔内出血, 快速输入2 L林格氏液后休克没改善, 应迅速手术［2］。

3.2非手术治疗 传统观点认为肝外伤手术应确认。但随着成像诊断技术的提高, 治疗经验和传统观念已经改变了。有以下指征可以暂时行保守治疗:①通过保守的动态观察,血流动力学, 及生命体征稳定或稍经补液情况便稳定者;②没有典型的腹膜刺激;③超声或CT检查肝损伤Ⅲ级以内;④没有其他脏器合并伤;⑤保守治疗过程中, 检测到的超声或CT肝损伤是稳定或改善；⑥对肝创伤本身, 输血量不超过800～1000 ml；⑦儿童封闭的肝外伤, 如果血流动力学稳定,应仔细观察他们的病情, 如患者循环不稳定, 血压和血红细胞压降低、动态超声或CT扫描证实肝损伤加重, 增加腹部血液产品, 应立即转移操作。本研究非手术治疗10例, 都是封闭的损伤, Ⅰ、Ⅱ级肝损伤。

3.3手术治疗 肝外伤手术原则是清除肝脏失活组织, 快速、彻底、有效的缝合修复, 胆管结扎和腹腔引流。当有明显的腹腔出血、腹部钝性伤的循环条件不稳定时, 疑似其他腹部脏器损伤, 应剖腹手术, 本组9例均为开放性肝损害的紧急操作;如果发现患者保守治疗过程中不稳定的循环, 血压和血红细胞压降低、动态超声或CT扫描证实肝血肿加重,增加腹部的血液产品, 也应立即转移操作;对本组就诊时腹腔穿刺阳性的61例全部行紧急剖腹探查。

术中需要注意的问题操作:①尽快找到伤害:触诊肝脏,尽快找到伤口, 立即向网垫压迫止血的伤口。之前, 应切断肝圆韧带和镰状韧带, 压缩肝脏, 防止术中引起肝圆韧带附近损伤。②阻止肝十二指肠韧带:在压迫止血的方法的基础上用普林格尔阻止肝十二指肠韧带, 肝动脉和门静脉损伤,如果出血率下降, 肝静脉和下腔静脉损伤时出血并没有改变。③判断是否行DCS“控制损伤(damage control)”［3］:经上述操作,如果流血不止, 应考虑肝后下腔静脉损伤。此时应该行肝周纱布填塞手术, 如果出血肝动脉和肝周填塞法通常是无效的,应立即追加TAE。④肝缝合:Ⅰ-水平Ⅱ轻微肝损伤或伤口规则, 行简单的缝合。⑤切除性清创:由于急性肝损伤肝切除死亡率更高规律［4］, 严重肝损伤目前主要采用的规律性,即取消清创术。只是删除一些失去活力肝和肝组织的坏死碎片。肝门处三级撕裂可能使一叶肝或部分肝组织失去了活力,随后坏死感染应行坏死肝组织切除, 甚至非规则性肝叶切除。⑥规则性肝切除:破裂沿冠状面方向且挫伤严重时需要行规则性右半肝或左半肝切除, 但是综合考虑致命三联征凝血障碍, 酸中毒, 低体温, 患者耐受力, 以及医院的设备情况, 通常采取DCS后, 术后追加TAE。⑦肝后下腔静脉、肝静脉主干缝合修复:下腔静脉、门静脉和肝静脉损伤后肝出血汹涌,易并发空气栓塞, 是最危险和最困难的肝脏创伤的合并。本组2例在直接阻断全肝血流的情况下缝合修补静脉裂伤, 均治愈。

4 小结

创伤性肝破裂的患者, 除了经常合并内部损伤其他器官也合并头、胸部和四肢脊柱骨折等损伤。这样的患者病情凶险, 死亡率很高。本组合并后的损伤35例, 1例死亡。对于合并有全身多器官多系统损伤者, 应全面权衡轻重缓急, 首先处理构成生命威胁的创伤, 后处理一般伤。

综上所述, 外伤性肝破裂伤情多复杂, 病情凶险, 及时诊断及合理治疗是提高治愈率、降低死亡率的关键。

［1］ 陈孝平, 石应康, 段德生.外科学.第1版.北京:人民卫生出版社, 2002:540-541.

［2］ 上西纪夫, 杉山政则.肝脾外科复杂手术操作要领与技巧.戴朝六, 译.北京:人民卫生出版社, 2011:141-145.

［3］ 董家鸿.肝外伤治疗的现状.中华创伤杂志, 2000, 16(2):71-72.

［4］ 陆树洪, 唐志放.88例严重肝外伤的治疗体会.中华创伤杂志, 1999, 15(1):61.

2014-06-06］

473003 南阳市中心医院肝脏普外科