重症监护病房鲍曼不动杆菌感染

郭 勇，薛杨勇，唐建国

2.复旦大学附属上海市第五人民医院。

鲍曼不动杆菌（Acinetobactor baumannii）属不发酵糖革兰阴性杆菌，广泛分布于自然界、医院环境及人体皮肤，是一种条件致病菌，能在自然环境及体表长期存活并迅速产生耐药性，近年来已成为重症监护病房（ICU）医院获得性感染最主要的病原菌之一。一旦感染，患者住院时间延长，住院费用增加，甚至威胁患者生命，导致病死率升高。因此引起了众多医务工作者的广泛重视，对鲍曼不动杆菌感染各个环节的研究也逐渐深入。

一、鲍曼不动杆菌感染在ICU的发病现状

（一）鲍曼不动杆菌在ICU的发病率 由于世界各地医疗水平及统计方法不同，鲍曼不动杆菌在ICU的发病率也有所差别。据美国国家医院感染监测系统（NNIS）2004年公布的统计数据显示［1］，ICU医院感染的发病率为25%～33%，其中由鲍曼不动杆菌导致的感染占18.2%（普通病房为13.2%），在革兰阴性杆菌中仅次于铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌已列为美国ICU重点防治的6大细菌之一。2010年中国CHINET监测数据显示［2］，国内14所教学医院2010年分离的鲍曼不动杆菌共4 949株，ICU占29.5%（1 458／4 949），而普通病房（内科、外科、儿科和急诊科）平均占10.3%。佘丹阳［3］的调查报告显示，鲍曼不动杆菌在16所医院医院获得性肺炎的检出率为30%（183／690），为首位病原菌，在呼吸机辅助通气患者中，鲍曼不动杆菌的检出率高达50%。

（二）ICU患者不同感染部位鲍曼不动杆菌的检出率 欧洲ICU感染患病率调查项目 （EPIC）、美国NNIS［1］及中国CHINET2011年北京协和医院细菌耐药性监测的数据［4］显示，虽然不同地区、各个部位感染数据百分数不同，但所有资料都表明鲍曼不动杆菌导致呼吸道感染已逐步取代泌尿系感染，成为主要的医院获得性感染。居3、4位的感染部位为血流感染、皮肤软组织感染。2011年北京协和医院临床分离菌5 838株，鲍曼不动杆菌占12%，其分布为呼吸道标本占49.2%，尿液占11.9%，血液占10.5%，皮肤伤口及脓液占6.1%［4］。Falagas等［5］发表的不动杆菌感染对重症患者的临床研究也证实这一分布特点。

（三）ICU患者获得鲍曼不动杆菌感染的危险因素 鲍曼不动杆菌在ICU的感染率明显高于普通病房，而下呼吸道感染最常见，其次是泌尿系感染。出现这一现状的原因可能有以下几点：①ICU患者有危重基础疾病，病理生理功能紊乱、免疫力低下。有调查结果显示，急性生理功能和慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）评分高、格拉斯哥昏迷评分（GCS）评分低、低白蛋白血症、合并真菌感染及病程中发生休克是ICU患者发生鲍曼不动杆菌肺炎的危险因素［3，5］。②ICU 特殊环境因素。周东升等［6］报道，ICU中各种引流管道鲍曼不动杆菌污染率为70%，工作人员手污染率为23%。医疗器械及医护人员和患者的接触传染是最重要的感染途径。③ICU患者有创治疗比率高。Lee等［7］对17个国家1 417项ICU调查显示，78%患者留置静脉导管，75%留置尿管，64%留置中心静脉管，63%接受不同形式的辅助通气。这些患者中45%发生感染，21%为ICU获得。④药物的影响。当前抗感染药物不合理应用现象较为普遍，特别是广谱高效抗菌药物的大剂量、长期应用或盲目地联合使用，破坏了宿主微生态的平衡，引起菌群失调和二重感染，已成为医院感染的危险因素。另外，激素和免疫抑制剂的应用在治疗疾病特别是肿瘤、器官移植中虽有不可替代的作用，但也降低了住院患者的免疫力，增加了感染易感性［8］。⑤ICU患者－护士比例也是鲍曼不动杆菌感染一个影响因素。与患者－护士比例为1相比，比例为1.2、1.5、和2时，发生感染的风险系数分别为3.9、16.6、61.5［9］。

二、ICU患者鲍曼不动杆菌感染与住院时间的关系

（一）患者在ICU住院时间是所有医院感染的危险因素 李宗光等［10］报道，入住ICU3～4 d患者获得鲍曼不动杆菌感染的危险性较1～2 d者高3倍，住ICU5～6 d者感染的危险性增高6倍，而3周以上患者发生感染的危险性更高达33倍。另有研究显示，鲍曼不动杆菌导致的ICU患者感染发生率多在住院5 d以后才明显增高［3］。这一现象可能与鲍曼不动杆菌的本身特点有关：鲍曼不动杆菌为条件致病菌，在人体定植比感染更常见［11］，健康人带菌率25%～40%，住院患者带菌率75%，正常情况下不会致病，当人体内环境紊乱，机体免疫力低下才会致病。

（二）鲍曼不动杆菌感染对ICU患者住院时间的影响 不同研究结果不尽相同。NNIS检测结果显示，鲍曼不动杆菌导致的ICU感染，使患者住院时间平均延长4.0d。不同感染部位，额外住院日不同。其中下呼吸道感染平均延长5.9 d，血流感染平均延长7.4 d，泌尿系感染平均延长1.0d，手术部位感染7.3 d［1］。崔娜等［12］针对北京朝阳医院一项回顾性调查显示，发生医院感染对ICU患者住院天数的影响为每例延长9.5 d，多部位感染患者的住院时间较单一部位延长，每例延长26.0d（P＜0.05），与Jamulitrat等［13］报道的结果相近。

（三）导致ICU患者鲍曼不动杆菌感染后住院时间延长其他原因 多数学者倾向于病原菌的耐药率、抗生素初始方案的选择、患者基础疾病及病原体培养及药敏周期等是导致ICU患者鲍曼不动杆菌感染后住院时间延长的原因。也有研究结果提示，耐药率高、抗生素初始治疗不合理、检测周期长、基础疾病重的患者住院时间延长［12，14］。

住院时间与医院感染互为因果，住院时间延长增加了医院感染发生的概率，而医院感染的发生又延长住院时间，从而形成恶性循环。所以积极治疗原发疾病，正确经验性使用抗菌药物，病原学标本采集、送检和检测规范化，都有助于缩短入住ICU的时间，这也是降低医院感染的重要环节。

三、鲍曼不动杆菌感染对ICU病死率的影响

（一）ICU患者发生医院感染提高病死率 鲍曼不动杆菌在ICU感染中是最常见的病原菌，美国每年约19 000例ICU患者直接死于鲍曼不动杆菌导致的感染。美国ICARE统计数据显示，ICU死亡患者的感染率明显高于非死亡患者的感染率（27.69%对21.37%，P＜0.05）［5］。于子旭等［15］调查某三甲医院2 060例ICU的住院患者中，死亡659例，总的病死率为31.99%。死亡患者中鲍曼不动杆菌感染者254例，占38.54%。鲍曼不动杆菌感染后病死率的高低受多种因素影响，患者原发病、基础疾病严重程度、细菌耐药性、感染部位均与鲍曼不动杆菌感染患者的预后相关［16］。

（二）患者原发病、基础疾病严重程度 近10年来，国内外常采用APACHE－Ⅱ评分反映重症患者病情的轻重程度及其本身所具备的抗病能力。很多研究发现，随着APACHEⅡ评分分值增高，医院感染发生率、患者病死率均有增高的趋势，不同疾病的患者发生鲍曼不动杆菌感染后病死率也不相同［3，17－18］。Lee等［19］研究发现，肾脏疾病及恶性肿瘤与鲍曼不动杆菌感染患者的病死率上升有关，而低白蛋白血症、合并真菌感染及病程中发生休克提示ICU感染患者预后不良。

（三）细菌耐药率与抗生素选择方案 患者病死率与鲍曼不动杆菌的耐药性相关。陈君喜等［20］研究发现，多重耐药鲍曼不动杆菌所致下呼吸道感染病死率明显高于未感染或敏感鲍曼不动杆菌感染者。崔娜等［12］研究发现，耐亚胺培南鲍曼不动杆菌ICU总病死率为39.1%，明显高于非耐药组和敏感组的20.3%（χ2＝11.728，P＜0.01）。鲍曼不动杆菌耐药菌株感染导致不良临床结局的主要原因为所选用的抗感染治疗不合理，而及时合理的抗感染治疗可明显改善患者预后［21］。

（四）感染部位 鲍曼不动杆菌感染的病死率和感染部位有相关性。美国ICARE统计数据显示，ICU内鲍曼不动杆菌导致的感染主要发生于机械通气患者，机械通气患者中鲍曼不动杆菌导致的呼吸机相关性肺炎病死率为30%～75%，鲍曼不动杆菌所致的血流感染和医院获得性肺炎是ICU患者病死率的独立危险因素。Lee等［19］的回顾性研究显示，ICU鲍曼不动杆菌血流感染病死率为27%。但也有报道称，血流感染的病死率与抗生素治疗方案选择及使用时机有关［22］。Chang等［23］的调查显示，医院感染鲍曼不动杆菌脑膜炎多发生于颅脑术后患者，对常用抗菌药物普遍耐药，预后差。鲍曼不动杆菌导致的脑膜炎病死率平均为38.9%～93.5%［24］。

四、鲍曼不动杆菌感染导致的经济损失

鲍曼不动杆菌感染所造成的经济损失包括直接经济损失和间接经济损失。直接经济损失表现在住院费用的增加，间接经济损失则非常复杂，比如其所造成的死亡、误工、陪护费用，甚至精神损失等，由于存在调查统计的困难，在此仅对直接经济损失作一叙述。

（一）经济损失与医院的等级、规模、收治对象以及医院所在地区的经济发展水平直接相关 在美国，发生医院获得性肺炎后平均每例患者住院时间延长7～9 d，医疗花费增加近4万美元。汪得喜等［25］的一项针对三级教学医院ICU患者调查数据显示，ICU发生医院获得性肺炎后平均住院时间较同期所有住院患者延长约10 d，总住院治疗费用平均增加约9万人民币／例，其中仅抗感染药物直接花销平均高达27 271元／例。于子旭等［15］针对ICU的鲍曼不动杆菌感染调查发现，感染组住院总费用中位数为 91 977.12 元／例，非感染对照组为31015.78元／例，感染组显著高于对照组 （P＜0.05）。

（二）直接经济损失因感染部位的不同而异 在美国单纯呼吸道鲍曼不动杆菌导致的医院感染，医疗花费平均增加约39 200美元／例次［26］。有资料统计在中国鲍曼不动杆菌导致呼吸道感染的经济损失最高48 472.17元／例次，而多部位感染直接经济损失更加严重，ICU医院感染直接经济损失位居前3的疾病种类为循环系统疾病、消化系统疾病和肿瘤术后［27］。

（三）直接经济损失与细菌耐药性及抗生素选择方案有关 鲍曼不动杆菌感染后，耐药组患者从出现感染至接受合理抗感染治疗的时间间隔明显长于敏感组患者。表明抗感染治疗的不及时可能是导致住院费用增加的原因之一［13］。耐药菌感染患者的住院时间及住院费用均明显高于敏感组。尤其表现在耐亚胺培南鲍曼不动杆菌感染患者［28］。分析原因，耐亚胺培南鲍曼不动杆菌多为多重耐药菌，临床治疗效果差，可能需多次调整抗感染治疗方案，从而延误最佳治疗时机，导致住院时间延长。据统计，耐亚胺培南鲍曼不动杆菌感染患者抗菌药物费用约占医院总药费的20%～50%［29］。耐药患者需接受多种抗菌药物及更长疗程的抗感染治疗［30］。抗菌药物种类的增加、用药时间和住ICU治疗时间的延长均增加了患者的住院费用。

总之，鲍曼不动杆菌已成为我国ICU医院感染极为常见的病原菌，在很多地区不同医院的ICU其检出率已居首位，感染后病死率明显升高，给患者身心造成巨大痛苦，经济带来沉重负担，细菌耐药性的出现又给医疗带来更大挑战。目前收集的数据资料表明，鲍曼不动杆菌感染的发病率、住院时间、病死率及医疗花费与诸多因素有关，如医疗水平、科室条件、患者基础疾病、感染部位、细菌耐药性和抗生素初始治疗方案等。期望将来能在这些方面有所突破，尽可能消除鲍曼不动杆菌对ICU患者的不良影响。

［1］ National Nosocomial Infections Surveillance System.National Nosocomial Infections Surveillance（NNIS）System Report，data summary from January 1992 through June 2004，issued October 2004［J］.Am J Infect Control，2004，32（8）：470－485.

［2］ 习慧明，徐英春，朱德妹，等.2010年中国CHINET鲍曼不动杆菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2012，12（2）：98－104.

［3］ 佘丹阳.中国16家大型教学医院HAP临床调查［C］.中国药理学会第11届全国化疗药理学术研讨会论文集，2013：31－39.

［4］ 朱任媛，张小江，赵颖，等.CHINET2011年北京协和医院细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2012，12（6）：428－434.

［5］ Falagas ME，Karveli EA，Siempos II，et al.Acinetobacterinfections：agrowing threat for critically ill patients［J］.Epidemiol Infect，2008，136（8）：1009－1019.

［6］ 周东升，鲍凤，林荣，等.ICU耐碳青霉烯类鲍氏不动杆菌医院感染监测与控制［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（6）：1082－1085.

［7］ Lee YC，Huang YT，Tan CK，et al.Acinetobacter baumannii and Acinetobacter genospecies 13TU and 3 bacteraemia：comparison of clinical features，prognostic factors and outcomes［J］.J Antimicrob Chemother，2011，66 （8）：1839－1846.

［8］ Perez F，Hujer AM，Hujer KM，et al.Global challenge of multidrug－resistant Acinetobacter baumannii［J］.Antimicrob Agents Chemother，2007，51（10）：3471－3484.

［9］ Gordon NC，Wareham DW.Multidrug－resistant Acinetobacter baumannii：mechanisms of virulence and resistance［J］.Int J Antimicrob Agents，2010，35（3）：219－226.

［10］ 李宗光，张斗星，胡安群.鲍曼不动杆菌131株临床分布特征及耐药性分析［J］.临床医学，2012，32（5）：13－14.

［11］ 张小江 徐英春，俞云松，等.2010年中国CHINET临床分离自无菌体液的细菌分布和耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2012，12（4）：259－267.

［12］ 崔娜，曹彬，刘颖梅.耐亚胺培南鲍曼不动杆菌感染对临床及医疗费用的影响［J］.中华传染病杂志，2012，30（4）：209－213.

［13］ Jamulitrat S，Arunpan P，Phainuphong P.Attributable mortality of imipenem－resistant nosoeomial Acinetobacter baumannii bloodstream infection［J］.J Med Assoc Thai，2009，92（3）：413－419.

［14］ Gordon NC，Wareham DW.A review of clinical and microbiological outcomes following treatment of infections involving multidrug－resistant Acinetobacter baumannii with tigecycline［J］.J Antimicrob Chemother，2009，63（4）：775－780.

［15］ 于子旭，王书会，郝俊萍，等.重症监护病房医院感染与患者死亡关系［J］.中国公共卫生，2010，26（11）：1456－1457.

［16］ 乔志灏.ICU中泛耐药鲍曼不动杆菌感染患者预后危险因素分析［J］.中国医药导报，2011，8（20）：9.

［17］ Wisplinghoff H，Paulus T，Lugenheim M，et al.Nosocomial bloodstream infections due to Acinetobacter baumannii，Acin－etobacter pittii and Acinetobacter nosocomial is in the United States［J］.J Infect，2012，64（3）：282－290.

［18］ Rosenthal VD，Maki DG，Jamulitrat S，et al.International Nosocomial Infection Control Consortium（INICC）report ，data summary for 2003－2008，issued june 2009［J］.Am J Infect Control，2010，38（2）：95－104.

［19］ Lee NY，Lee HC，Ko NY，et al.Clinical and economic impact of multidrug resistance in nosocomial Aeinetobaeter baumannii bacteremia［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2007，28（6）：713－719.

［20］ 陈君喜，孙坚.ICU患者发生鲍曼不动杆菌肺炎的危险因素及预后分析［J］.南昌大学学报，2012，52（9）：35－38.

［21］ AI Jarousha AM，EI Jadba AH，AI Afifi AS，et al.Nosocomial multidrug－resistant Acinetobacter baumannii in the neonatal intensive care unit in Gaza City，Palestine［J］.Int J Infect Dis，2009，13（5）：623－628.

［22］ Esterly JS，Griffith M，Qi C，et al.Impact of carbapenem resistance and receipt of active antimicrobial therapy on clinical outcomes of Acinetobacter baumannii bloodstream infections［J］.Antimicrob Agents Chemother，2011，55（10）：4844－4849.

［23］ Chang CJ，Chang BL，Tsai KC，et al.Acinetobacter baumannii post－operative meningitis［J］.Surg Infect （Larchmt），2012，13（5）：338－339.

［24］ Zhou QT，He B，Yao B，et al.Intrahospital dissemination of carbapenem－resistant Acinetobacter baumannii and analysis of the infected patients’prognosis［J］.Beijing Da Xue Xue Bao，2011，43（2）：213－221.

［25］ 汪得喜，裘建章，张辛.不动杆菌肺炎及其治疗的临床回顾［J］.中华医院感染学杂志，2000，10（2）：104－106.

［26］ Lee BY，McGlone SM，Doi Y，et al.Economic value of Acinetobacter baumannii screening in the intensive care unit［J］.Clin Microbiol and Infect，2011，17（11）：1691－1697.

［27］ 于子旭.某三级甲等医院综合性ICU医院感染相关因素调查及直接经济损失的研究［D］.山东大学学位论文，2011.

［28］ Ayrand－Thevenot S，Huart C，Mimoz O，et al.Control of multi－drug－resistant Acinetobacter baumannii outbreaks in an intensive care unite：feasibility and economic impact of rapid unit closure［J］.J Hosp Infect，2012，82（4）：290－292.

［29］ 范珊红，金霞，吕桂芝，等.综合性医院医院感染患病率及危险因素调查［J］.中国感染控制杂志，2010，9（4）：245－247.

［30］ Tansarli GS，Karageorgopoulos DE，Kapaskelis A ，et al.Impact of antimicrobial multidrug resistance on inpatient care cost：evaluation of the evidence［J］.Expert Rev Anti Infect T－her，2013，11（3）：321－331.