根本原因分析法在预防神经外科护理不良事件中的效果分析

任志娟

根本原因分析法在预防神经外科护理不良事件中的效果分析

任志娟

目的 探讨实行根本原因分析法 (RCA)在预防神经外科护理不良事件中的效果。方法 对科室内发生的护理不良事件进行根本原因分析法分析 , 找出根本原因 , 采取有目的的改进措施 , 对比实施 RCA 前 5年年均及实施 RCA 后 1年发生护理不良事件的原因及数量。结果 实行 RCA 前年均发生护理不良事件 31.6 例 , 实行 RCA 后发生护理不良事件为 10 例护理不良事件显著下降 , 差异有统计学意义 (P＜0.01)。结论 实行 RCA 能够明显减少神经外科护理不良事件。

根本原因分析法 ；预防 ；神经外科 ；护理不良事件

神经外科患者多表现为发病急、危重、病情恶化快、意识不清、烦躁、不配合治疗等特点 , 易发生多种并发症和意外事件 , 甚至可能产生严重后果 , 从而引发护患之间的纠纷和投诉事件［1］,因此 , 在神经外科的临床护理过程中 , 如何提高护理服务质量 , 预防减少医疗护理不良事件发生 , 成为护理管理工作中的重点研究课题。本科从 2011 年 6 月实行根本原因分析法 , 收到良好效果 , 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组总结 2009 年 3 月 ～2013 年 3 月 , 本科护理不良事件 158 例 , 年均 31.6 例 , 其中跌倒等意外事件 8 例 ,给药事件 81 例 , 管道相关事件 12 例 , 病历书写和电脑录入错误 8 例 , 血标本采集相关事件 6 例 , 自杀 2 例 , 其他 41 例。根本原因分布 ：护理人员因素 80 例 , 其中查对不严 11 例 ,沟通不良 6 例 , 违规操作 13 例 , 评估不足 28 例 , 知识欠缺22 例 ；与设备和设施有关的因素 16 例 ；与医嘱有关的因素28 例 ；患者自身因素 34 例。

1. 2 方法 分四个阶段实施［2］

1. 2. 1 第一阶段 实行根本原因分析法前的准备。①被证实已发生的不良事件。②成立相关调查小组。③详细记录并有特征性的描述整个事件 , 重点记录发生的结果和可能要出现的结果 , 确定要研究的具体问题 , 收集资料 , 查找文献。

1. 2. 2 第二阶段 查找近端原因。①罗列一系列可能导致事件发生的因素 , 进行分类 ：人为因素、仪器设备的因素、可控和不可控的环境因素及其他 , 收集影响因素的证据。②采用科学方法获得最可能的影响因素的证据。

1. 2. 3 第三阶段 确定根本原因。①找出涉及哪些因素 ,即根本原因 ；②将根本原因列表 , 确定最根本的原因。

1. 2. 4 第四阶段 制定和执行具体改进措施。①寻找和制定降低风险的方法 , 形成改进措施 , 确定本院现阶段可以接受的改进方案 ；②实施改进方案 , 并采取有效手段保证其成功。③评价改进后的结果 , 采取补充行动。

2 结果

实行 RCA, 找到根本原因 , 实施改进措施 , 自 2011 年 3月 ～2013 年 3 月本科护理不良事件 10 例 , 其中跌倒等意外事件 1 例 , 给药事件 5 例 , 管道相关事件 2 例 , 病历书写和电脑录入错误 1 例 , 血标本采集相关事件 1 例。根本原因分布：护理人员因素 6 例 , 其中查对不严 2 例 , 沟通不良 1 例 , 违规操作 1 例 , 评估不足 1 例 , 知识欠缺 1 例 ；与设备和设施有关的因素2例；与医嘱有关的因素 1例；患者自身因素1例。由 2006 年 3 月 ～2011 年 3 月间的年均 31.6 例降到 2011 年 3月 ～2012 年 3 月间的 10 例。

3 讨论

护理不良事件是指与护理相关的损伤 , 在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件［3］。有资料显示 , 护理工作繁忙 , 危重患者多的科室护理不良事件发生几率高［4］。

神经外科患者病情危重 , 意识障碍 , 长期卧床 , 并发症多 , 安全隐患多 , 致残死亡率高 , 发生纠纷频繁。所以神经外科护理工作量大、护理难度高 , 这就要求神经外科护士要具有强烈的事业心和责任感 , 良好的心理素养 , 过硬的业务素质 , 采用科学的管理方法 , 针对患者的个体差异实施预见性护理 ,为患者提供优质、安全的护理服务。本科从 2011年起在加强护士的素质教育、健全不良事件管理制度的基础上 , 专门成立护理安全小组 , 专门对不良事件进行根本原因分析 , 目标是全面改进工作方法和流程以减少护理不良事件的发生。

根本原因分析法 (RCA)是基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析法 , 找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善 , 通过与同行从错误中反思、学习及分享经验 , 做到改善流程、事先防范 , 从多层次、多角度提出针对性预防措施［5］。本组对发生差错的个人环节进行分析 , 发现最根本原因是查对不细心、难查对及查对无依据的问题 , 提出以下的改进措施:使用加药卡代替原有在输液瓶上写床号、姓名、所加药物等 , 使清晰可辨 , 将输液卡挂在床头 , 接液体时有据可查 ,同时实施接补液和巡视签字制度。查对医嘱的差错在临床中也较多发生 , 对其根本原因进行分析认为环境因素及个人因素为最根本 , 从而制定以下应对方案 :①每天总对医嘱 , 上夜班再全面检查 , 看有否漏执行的医嘱。②转抄、查对医嘱必须保证环境安静 , 不受干扰。③查对每条医嘱后要有标识。④唱答医嘱必须有唱有答。本研究中经 RCA, 护理不良事件由以往年均 31.6 例降到 2011 年 3 月 ～2012 年 3 月间 10 例 ,效果显著 , 值得临床推广。

［1］张丽平 .神经外科护理风险分析与防范 .中国实用神经疾病杂志 , 2011,14(6):7-9.

［2］陈 燕 .重 视 护 理 风 险 评 估 ,加 强 安 全 管 理 .护 理 管 理 杂 志 , 2012,2(4):9.

［3］任仲杰 .美国的医疗差错和不良事件上报系统 .中华医院管理杂志 , 2010,22(6):425-427.

［4］陈立华 ,李清华 ,陈美艳 ,等 . 32 起护理不良事件分析与管理对策 .当代护士 , 2010,7:108-109.

［5］钱援芳 ,徐东娥 .根本原因分析法在住院患者非计划性拔管管理中的应用 .中华护理杂志 , 2012,47(11):979-980.

2014-04-21］

458030 河南省鹤壁市人民医院