腰-硬联合麻醉在下肢骨折手术中的应用

周国正

腰-硬联合麻醉在下肢骨折手术中的应用

周国正

目的 探讨腰 - 硬联合麻醉在下肢骨折手术中的应用。方法 60 例行下肢骨折手术的患者 , ASA Ⅲ ～ Ⅳ级 , 随机分腰 - 硬联合麻醉组 (CSEA)和连续硬膜外麻醉组 (EA)两组 , 每组 30 例 , 观察麻醉药用量、麻醉显效时间、术中辅助用药情况、术中患者生命体征的变化、麻醉效果及不良反应发生情况等。两组患者均于麻醉前 30 min 给予阿托品 0.5 mg、苯巴比妥钠 0.1 g 肌内注射。两组硬膜外局麻药均为 1.33%～2% 利卡因。CSEA 组应用的局麻药为 0.75% 的布比卡因 , 剂量为 0.2 mg/kg。结果 麻醉的显效时间 EA 组需 8～23 min, CSEA 组需 2～7 min, 麻醉效果 CSEA 组镇痛完全、肌肉松弛效果较好。两组患者生命体征平稳 , 偶出现血压降低 , 但均未低于基础值 20%。术后随访患者 72 h, CSEA 组无头痛发生。结论 腰 - 硬联合麻醉起效迅速、阻滞完善且有良好的肌松、镇痛作用 , 效果满意。

腰 - 硬联合麻醉 ；下肢骨折

腰-硬联合麻醉是将腰麻与硬膜外麻醉融为一体的麻醉方式 , 具有局麻药用量小及硬膜外麻醉的可连续性、显效迅速、效果确切和术后止痛的优点 , 已成功地应用于下肢骨折手术的患者。本院自 2011 年 1 月开始在下肢骨折手术中广泛使用 , 效果确切 , 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院 2012年 1~6月骨科收治的手术患者 60例 , 其中包括全髋置换术 15例 , 股骨头置换术 15例 ,股骨骨折切开复位内固定术 30例。其中女 19例 , 男 41例 ,年龄 15~70岁 , 平均年龄 (50±6.5)岁 , 体质量 45~70 kg, 平均体质量 (50±7.0)kg, ASAⅢ ~Ⅳ级 , 随机分为腰 - 硬联合麻醉组 (CSEA)和连续硬膜外麻醉组 (EA), 各 30例 , 患者身高、年龄、体质量等差异无统计学意义 (P＞0.05), 具有可比性。。无手术和麻醉禁忌证 , 患者心肝肾功能检查均正常。

1. 2 麻醉方法 患者术前常规禁食 8 h, 禁水 4 h, 均于麻醉前 30 min肌内注射阿托品 0.5 mg, 苯巴比妥钠 0.1 g。入手术室后开放静脉通路 , 常规输注复方氯化钠注射液 500 ml, CSEA组患者取侧卧位 , 健肢屈膝 , 患侧在上或下以患者舒适为度 , 使用扬州亚光腰 -硬联合麻醉包 (25 G笔尖式腰麻针 , 18 G硬膜外穿刺针 ), 于 L2~3或 L3~4行硬膜外穿刺 , 见脑脊液流出后 , 注入 3 ml (0.75% 布比卡因 2 ml+10%葡萄糖注射液 1 ml)局麻药。选取的 60例患者均行腰硬联合穿刺 L2~3或 L3~4椎间隙 , 成功后即推注 0.5%布比卡因 1.5~2.5 ml, 拔出腰麻针 , 硬膜外向上置入导管约 3 cm, 控制阻滞平面 T10以下 , 麻醉效果确切。若腰麻作用减弱、麻醉平面不够 , 注入1.33%~2%利多卡因。EA组常规硬膜外穿刺 , 先给 2%利多卡因 3 ml, 观察 5 min后 , 无脊麻现象发生 , 注入 0.75%布比卡因 4~8 ml。两组均根据患者情况追加局麻药剂量 , 术中患者均给予氧气吸入。氧流量 4~6 L/min。

1. 3 观察指标 观察两组患者的局麻药用量、麻醉效果、麻醉显效时间、阻滞完善时间、术中患者的心率、血压、血氧饱和度、心电图等。术后随访 72 h, 观察患者有无头痛等发生。

2 结果

两组患者麻醉显效所需的时间 ：CSEA 组 2～7 min, EA 组8～23 min, 局 麻 药 用 量 ：CSEA 组 0.75% 布 比 卡 因 7.5～15 mg, EA 组局麻药用量较大。麻醉效果：CSEA 组肌肉松弛效果好 ,镇痛完全 , 麻醉满意率明显高于 EA 组。术中患者生命体征变化 ：两组患者术中分别有 3 例出现一过性血压降低 , 经快速补液后缓解。

3 讨论

由于下肢骨折患者身心负担较重 , 这就给麻醉带来一定的难度 , 要求麻醉起效快 , 迅速解除患者的痛苦。近年来 ,随着麻醉、手术的发展 , 也给麻醉师提出了较高的要求。腰麻的优点是腰骶神经阻滞充分 , 运动神经阻滞完全 , 局麻药用量小 , 缺点是上界阻滞平面不易控制 , 长时间手术难以满足 , 低血压发生率较高 , 不能进行术后镇痛。硬膜外麻醉的优点是镇痛肌松良好 , 能满足长时间手术 , 低血压程度轻 ,用于术后镇痛。缺点是需要较大剂量的局麻药 , 有一定的阻滞不全发生率 , 常需要辅助用药。CSEA 组正好吸取了硬膜外麻醉和腰麻的独特优点 , 克服了两者的缺点。起效迅速 ,效果确切 , 麻醉时间不受限制 , 局麻药用量小 , 局麻药中毒的发生率低 , 对循环呼吸系统干扰小、麻醉效果满意 , 同时 ,手术时间基本控制在 2 h 内完成 , 一般不需追加任何局麻药即可顺利完成手术 , 从而避免了硬膜外麻醉阻滞不全 , 同时所需局麻药剂量很少 , 也减少了局麻药的毒副作用的发生［1］。由于 CSEA 组的腰穿针比传统的腰麻针细 , 术后随访无头痛并发症 , 这主要是 25 G 笔尖式 SA 针为分离的方式刺入硬脊膜 , 破口为相对较小的圆点状 , 脑脊液外流少［2］。并且术后恢复快、并发症少。连续硬膜外麻醉起效慢 , 局麻药用量大 ,易引起心血管反应 , 且常出现阻滞不完善现象 , 需其他镇痛药物辅助 , 从而增加了围手术期的风险和麻醉师的工作量。医院通过术中严密监测血压、中心静脉压、心电图、心率、呼吸、血氧饱和度变化 , 注意术中出血情况。对患者术中出现异常情况及时诊断并快速处理。效果满意。

总之 , 腰 - 硬联合麻醉起效快 , 阻滞完全 , 局麻用药量明显少于连续硬膜外麻醉。麻醉效果满意。穿刺针细 , 对硬脊膜损伤小 , 脑脊液漏出少 , 术后无头痛等并发症发生。对于手术时间较长的患者 , 可经硬膜外导管追加局麻药 , 以保证手术的顺利进行 , 且提供术后镇痛 , 易被患者和手术者所接受［3］。因此 , 腰 - 硬联合麻醉可保障麻醉的安全性、提高患者的痊愈率及减少患者的住院费用。

［1］尚若静 , 徐建国 .椎管内麻醉的脊神经并发症及防治 .临床麻醉学杂志 , 2007(23):439.

［2］宋晓阳 , 沈壤 , 陈利民 , 等 .联合全腰硬膜麻醉安全性的实验研究 .中华麻醉学杂志 , 2000(20):509.

［3］郭志芳 , 宋阳 , 吴执宇 .局麻药中加入氯胺酮用于硬膜外麻醉的临床研究.宁夏医学会麻醉学分会第二届学术会议论文汇编 , 2004:118.

2014-03-27］

474750 河南省桐柏县人民医院麻醉科