外伤性后颅凹硬膜外血肿15例治疗体会

刘晓鹏

外伤性后颅凹硬膜外血肿15例治疗体会

刘晓鹏

目的 探讨外伤性后颅凹硬膜外血肿的临床诊断、病情评估及治疗方法。方法 回顾性分析 15 例外伤性后颅凹硬膜外血肿的患者 , 行保守及手术治疗。结果 所有患者血肿均自行吸收或手术清除 , 随访 3～6 个月 , 按 GOS 分级 , 恢复良好者 12 例 , 重残 1 例 , 死亡 2 例。结论 结合患者临床表现及 CT 动态观察 , 如血肿量较小 , 头痛、呕吐等症状不明显者行保守治疗 ；症状明显且进行性加重或伴随枕骨凹陷 ＞0.5 cm 者行手术治疗。

外伤性 ；后颅凹硬膜外血肿 ；治疗

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组 15例中男 12例 , 女 3例 , 其中成人11例 , 儿童 4例 , 年龄 7~65岁 , 平均年龄 36岁。受伤原因 ：车祸伤 5例 , 坠落伤 4例 , 摔伤 4例 , 不明原因 2例。受伤机制：减速性损伤 12例 , 加速性损伤 3例。

1. 2 临床表现及辅助检查 入院时患者意识状态按 GCS计分 ：12~15分 5例 , 9~12分 7例 , 8分以下 3例。头痛 12例 ,呕吐 10例 , 颈部抵抗及强迫头位 8例 , 有水平眼震 1例 , 双瞳孔不等大 2例 , 双瞳孔散大 1例 , 术前呼吸停止 1例。首次颅脑 CT检查于伤后 0.5~10 h,平均约 4 h。本组枕骨骨折12例 , 颞顶骨骨折 2例 , 无骨折 1例。其中凹陷性粉碎性骨折 2例 , 余为线性骨折 , 其中骨折跨越横窦 2例。本组患者均经颅脑 CT扫描证实为后颅凹硬膜外血肿 , 其中 2例为迟发性血肿。通过颅脑 CT采用多田公式计算血肿量 ：<10 ml 3例 , 10~20 ml 4例 , >20 ml 8例。

2 结果

本组中2例因患者出血量少、临床病情稳定而行保守治疗 , 均预后良好。其余 13 例患者均行后颅凹开颅血肿清除术 ,其中硬膜外血肿跨越横窦者 2 例 , 同时行幕上开颅 , 合并脑挫裂伤、硬膜下血肿 2 例 , 予同时行血肿清除、去骨瓣减压、硬膜扩大修补术。所有患者出院后随访 3～6 个月 , 按 GOS 分级 ：良好 12 例 , 重度伤残 1 例 , 死亡 2 例 , 病死率 13.33%。

3 讨论

创伤性后颅凹硬膜外血肿［1］是一种相对较少见的颅脑损伤 , 属于颅脑特殊部位的受伤。其受伤方式多为枕部着力而导致的减速性损伤 , 亦有直接暴力导致的加速伤 , 均多数伴有枕骨骨折。其出血多来源于静脉窦、板障静脉及硬膜表面血管。后颅凹容纳及代偿的空间较小 , 创伤性后颅凹硬膜外血肿做为特殊部位的血肿起病急 , 且多少症状不典型 , 绝大多数伤者仅表现一般脑外伤症状 , 大多无神经系定位体征 ,而有明显的颅内压增高症状。意识障碍在此病中不是重要体征 , 更不能片面依赖小脑或后颅凹神经体征。年轻及经验不足的医生不易重视 , 如不能及时诊断和处理 ,死亡率很高。CT 检查是诊断创伤性后颅凹硬膜外血肿最有效的手段 , 可早期明确诊断。作者认为 , 凡枕部直接受伤 , 意识清醒的患者自诉难以忍受的剧烈头痛及出现频繁的喷射性呕吐 , 而无神经系统定位体征 , 即应考虑是否存在创伤性后颅凹硬膜外血肿的可能 , 应予以高度重视 , 及时行颅脑 CT 检查 , 了解并评估病情 , 以免延误病情 , 丧失抢救良机。对有明确枕部骨折的患者更应严密观察病情变化 , 依据情况及时做 CT 复查。如颅脑 CT 提示血肿量 ＜10 ml, 头痛、呕吐症状不明显的患者应行 CT 动态观察 , 住院行保守治疗。并应避免一切使颅内压突然升高的因素及其他人工造成的诱发原因 , 充分进行降低颅内压的治疗。凡是出现下例情况 , 应考虑积极行手术治疗 ：患者枕部着力及存在枕骨骨折 , 伤后头痛进行性加重 ,出现意识障碍及颅内高压症状不断加重；出现强迫头位体征、小脑体征及锥体束征 ；颅脑 CT 显示血肿量 ＞10 ml；颅脑 CT虽显示血肿量小 , 但局部水肿严重 , 或压迫脑室已经出现脑积水表现；动态观察颅脑CT示血肿增大伴意识障碍加重；开放性骨折或枕骨凹陷骨折 ＞0.5 cm。上述情况一经诊断 , 立即手术。手术一般可选择行患侧旁中线直切口或在骨折线处作纵形切口。切口大小根据血肿范围决定 , 一般先不超过上项线。如硬膜外血肿骑跨横窦 , 需同时行幕上开颅 , 于上项线上、下各咬骨窗 , 清除血肿。术中切忌在静脉窦区强行剥离血肿 , 多数出血用明胶海绵稍加压迫 , 并悬吊硬膜即可止血 , 切忌使用电凝。如静脉窦破口较大 , 也可术中行血管吻合。枕部肌肉组织厚 , 相对手术定位不准确 , 手术钻颅时间长 ,出血多 , 且脑疝时不充分减压 , 不宜采用锥颅、钻孔血肿清除等微创治疗。

［1］黄恩庆 .几种特殊类型的颅内血肿 .中华医学杂志 , 1987(67): 680.

2014-04-08］

116041 大连市旅顺口区人民医院脑外科