品行障碍伴情感冷漠的临床特征☆

陈琛 蔡伟雄 王小平

品行障碍伴情感冷漠的临床特征☆

陈琛*蔡伟雄*王小平△

品行障碍 情感冷漠特质 生物学机制

品行障碍是一种持续、反复侵犯他人基本权利和违反与其年龄相称的社会基本法则的不良行为模式，包括打架、欺负他人、偷窃、破坏他人财物、撒谎等行为。据2010年全球流行病学调查的系统综述显示，男性品行障碍的发病率约3.6%，女性约1.5%[1]。儿童青少年期品行障碍预示着成人期的其他很多问题，如精神健康问题（物质滥用、抑郁、自杀等）、法律问题（被捕风险）、社会职业问题（婚姻、工作状况差）和躯体问题（呼吸功能差）等[2]。品行障碍是一组异质性很强的疾病，故而研究者们一直以来都非常关注品行障碍的临床分类学研究。值得注意的是，近年来根据是否存在情感冷漠特质，该疾病被划分为伴（高）情感冷漠特质和不伴（低）情感冷漠特质型品行障碍[3]。这两类品行障碍在临床表现上存在显著差异。因此，本文拟对品行障碍伴情感冷漠这一亚型的临床特征进行详细阐述。

1 情感冷漠特质的概念和临床表现

Frick等[4]在1994年首次将成人精神病态（psychopathy）这一概念延伸至儿童青少年中，并将其定义为“情感冷漠特质（callous-unemotional traits）”，主要表现为缺乏罪恶感或悔过之意，对他人的感受缺乏关心、缺乏同情心，对自身的表现（学校或工作等表现）不关心，以及情感肤浅这四大方面。在近期发布的《美国精神障碍诊断与统计手册第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th Edition，DSM-5）中，虽然品行障碍的诊断标准基本与DSM-IV一致，但新的诊断标准特别提到“受限的亲社会特征（limited prosocial specifier）”，伴该特征的品行障碍患者以情感冷漠型人际关系模式为特征，表现为同情心受限，对他人的感受、期望和幸福不太关心。伴有受限的亲社会特征患者较不伴该特征者行为问题更严重。

伴情感冷漠特质的反社会青少年有其独特的社会、认知和情感特征。Frick等[5]进行综述认为：首先，儿童低情感冷漠特质的品行障碍与父母教养方式不当（如监管不力、纪律不严明、惩罚严厉等）有关，而高情感冷漠特质的个体中并未发现这一相关性；第二，伴情感冷漠的个体具有独特的人格特征，如无所畏惧、寻求刺激，很少出现焦虑或神经症表现，而不伴情感冷漠特质的个体则表现出更高的焦虑水平，会担心自身行为可能给他人造成影响；第三，伴情感冷漠个体有着不同的认知特征，例如对惩罚不敏感，更容易表现出语言缺陷等；第四，伴或不伴有情感冷漠特质的反社会青少年在处理情感刺激时存在差异，伴情感冷漠特质者对负性情感刺激（特别是对恐惧和悲伤情感）存在处理缺陷，对他人的情感缺乏理解。

2 情感冷漠特质作为品行障碍的分类学意义

识别情感冷漠特质有助于预测品行障碍患者未来的行为模式。在一项针对754名七年级青少年的纵向研究中，研究者们分别评定受试者青少年期及成年早期的行为问题、青少年期及成年期的被捕情况（包括自我报告及官方记录）及成年期反社会人格障碍的症状和诊断。结果发现伴情感冷漠特质受试者的品行问题更多，症状持续时间更久，也预示着个体的结局更差，反社会行为更严重，累犯率更高[6]。不仅如此，匹兹堡青年纵向研究还显示，情感冷漠特质是成年后反社会行为和精神病态的最强预测因子[7]。一项对7977名儿童进行为期3年的随访调查显示，46.1%的品行障碍儿童伴有情感冷漠特质，相较于不伴情感冷漠特质的品行障碍患儿，伴有情感冷漠特质者表现出更严重的行为问题，3年后再次被诊断为品行障碍的风险更高[8]。

识别情感冷漠特质还有助于开展早期干预。目前的证据显示情感冷漠特质是一种相对稳定的特质[9]，但也并非绝对不可改变，仍有很多青少年的情感冷漠水平随着时间推移而逐渐下降。Kolko等[10]进行一项为期3年的纵向干预研究发现，认知行为治疗（父母也参与其中）对伴有精神病态特质的品行障碍患者有治疗作用，而且这种治疗效果可以持续3年。Pardini等[11]同样证实缺乏恐惧感的儿童（与成年期精神病态密切相关）得到父母的关心和温暖后，其发展为精神病态特质的风险明显降低。以上研究结果均说明儿童青少年品行障碍患者的情感冷漠特质是可以干预的。故而探索切实有效的干预方法，特别是针对情感冷漠特质的干预模式，对患者的预后和生存质量将有重大意义。

3 对品行障碍伴情感冷漠特质的进一步临床研究方向

3.1 评估工具现阶段迫切需要可靠的、一致性高的操作工具以评估情感冷漠特质。既往DSM诊断标准中采用可直接观测到的行为作为品行障碍的诊断依据，而排除人格特质，因为人格特质的诊断一致性相对较差。DSM-5中加入情感冷漠这一特质，故而以后的临床实践需要切实可靠的评估工具，使诊断具有内部一致性，不同的研究结果具有可比性。目前评定情感冷漠特质最常用、最有效的工具包括反社会筛查工具（antisocial process screening device，APSD）、儿童精神病态量表（child psychopathy scale，CPS）和青少年版精神病态清单（psychopathy checklist:youth version，PCL:YV），其中APSD和CPS专门适用于儿童和青少年群体。APSD中情感冷漠量表的内部一致性较好（老师评定维度Cronbach’sα=0.75，父母评定维度Cronbach’sα= 0.70），同时使用APSD评估情感冷漠特质的稳定性较高（随访的4年中不同测定时间点组内相关系数ICC＞0.70）[12]。CPS内部一致性Cronbach’sα值也高达0.91[13]。

3.2 早期识别和干预方法有研究者认为给儿童贴上情感冷漠特质的标签是不恰当的，这种担心主要是因为现存的普遍观念，即认为成人的精神病态不可治疗。然而如前所述，辨别出情感冷漠特质可以为儿童干预提供有效信息，该特征在儿童青少年期仍具有较高的可塑性。现有的干预方法如培训父母的干预（parent-training intervention）[14]，对情感冷漠特质的治疗效果不佳，故而仍需要进一步的转化医学研究，为发展和评估更有效的干预方法提供依据。包括多个水平和个性化的治疗方案如认知行为治疗、培训父母及必要药物治疗相结合的方法可能会改善情感冷漠特质[15]。有研究认为儿童早期无所畏惧可能是情感冷漠特质和品行问题的前驱表现[16]，故而情感冷漠特质在学龄前儿童中的前兆症状也需要进一步的研究，这将为早期识别并积极干预情感冷漠特质提供依据。

3.3 情感冷漠特质亚型与其他亚型的关系研究者曾提出根据起病年龄将品行障碍分为儿童期起病（持续时间久）和青少年期起病（局限在青少年期）品行障碍。研究显示，儿童期起病品行障碍患者攻击性更强、认知缺损更严重，预后更差，这些特征和伴情感冷漠特质患者类似[17]。那么，情感冷漠型品行障碍和儿童期起病患者是否具有重叠性？故而，进一步的研究需要关注情感冷漠特质和现有的儿童期起病品行障碍之间的关系。

3.4 女孩情感冷漠特质的特征性表现女孩的情感冷漠特质同样需要进一步的研究。女孩和男孩的情感冷漠特质可能存在一定差异。研究认为女孩伴情感冷漠特质更多地表现出人际关系攻击（relational aggression），即以伤害他人自尊和社会关系为目的的行为，但不包括身体接触或伤害[18-19]。然而目前针对女孩的研究仍少之又少。

3.5 情感冷漠特质在其他人群中的研究情感冷漠特质不仅是品行障碍常见的伴随特质，在其他精神障碍中也会出现，如注意缺陷多动障碍、对立违抗障碍等[20]。正常儿童同样会表现出情感冷漠特质。如一项包括2232名儿童的出生队列研究显示，10岁儿童中9%～14%缺乏悔过之意，犯错后缺乏罪恶感，但其中大部分不符合品行障碍的诊断标准[16]。情感冷漠特质并非品行障碍者所特有的症状，在其他疾病患者以及正常人群中，情感冷漠特质的意义仍有待探索。

4 总结

品行障碍与违法犯罪密切相关，伴情感冷漠特质这一亚型患者常表现出更严重的行为问题，症状持续时间更久，再次犯罪的风险更高，对社会的危害性更大。故而，有效识别情感冷漠特质将有助于预测品行障碍者未来的行为模式，同时也有助于开展早期干预，从而大大降低品行障碍患者的社会危险性。然而，目前对品行障碍伴情感冷漠这一亚型的评估手段、早期识别及干预方法等方面，仍有待进一步研究。

[1] Erskine HE,Ferrari AJ,Nelson P,et al.Epidemiological modelling of attention-deficit/hyperactivity disorder and conduct disorder for the Global Burden of Disease Study 2010[J].J Child Psychol Psyc,2013,54(12):1263-1274.

[2] Frick PJ.Developmental pathways to conduct disorder:implications for future directions in research,assessment,and treatment [J].J Clin Child Adolesc Psychol,2012,41(3):378-389.

[3] Lahey BB,Waldman ID.Phenotypic and causal structure of conduct disorder in the broader context of prevalent forms of psychopathology[J].J Child Psychol Psyc,2012,53(5):536-557.

[4] Frick PJ,Moffitt TE.A proposal to the DSM-V childhood disorders and the ADHD and disruptive behavior disorders work groups to include a specifier to the diagnosis of conduct disorder based on the presence of callous-unemotional traits[J].Washington,DC:American Psychiatric Association,2010:1-36.

[5]Frick PJ,White SF.The importance of callous-unemotional traits for developmental models of aggressive and antisocial behavior[J].J Child Psychol Psyc,2008,49(4):359-375.

[6] Mcmahon RJ,Witkiewitz K,Kotler JS,et al.Predictive validity of callous-unemotional traits measured in early adolescence with respect to multiple antisocial outcomes[J].J Abnorm Psychol, 2010,119(4):752-763.

[7] Lynam DR,Caspi A,Moffitt TE,et al.Longitudinal evidence that psychopathy scores in early adolescence predict adult psychopathy[J].J Abnorm Psychol,2007,116(1):155-165.

[8] Rowe R,Maughan B,Moran P,et al.The role of callous and unemotional traits in the diagnosis of conduct disorder[J].J Child Psychol Psyc,2010,51(6):688-695.

[9] Frick PJ,Ray JV,Thornton LC,et al.A developmental psychopathology approach to understanding callous-unemotional traits in children and adolescents with serious conduct problems[J].J Child Psychol Psyc,2014,55(6):532-548.

[10] Kolko DJ,Dorn LD,Bukstein OG,et al.Community vs.clinicbased modular treatment of children with early-onset ODD or CD:a clinical trial with 3-year follow-up[J].J Abnorm Child Psych,2009,37(5):591-609.

[11] Pardini DA,Loeber R.Interpersonal and affective features of psychopathy in children and adolescents:Advancing a developmental perspective introduction to special section[J].J Clin Child Adolesc,2007,36(3):269-275.

[12] Frick PJ,Kimonis ER,Dandreaux DM,et al.The 4 year stability of psychopathic traits in non-referred youth[J].Behav Sci Law, 2003,21(6):713-736.

[13] Lynam DR,Caspi A,Moffitt TE,et al.Longitudinal evidence that psychopathy scores in early adolescence predict adult psychopa

[14] thy[J].J Abnorm Psychol,2007,116(1):155-165. Hawes DJ,Dadds MR.The treatment of conduct problems in children with callous-unemotional traits[J].J Consult Clin Psychol,

[15] 2005,73(4):737-741. Kolko DJ,Pardini DA.ODD dimensions,ADHD,and callous-unemotional traits as predictors of treatment response in children with disruptive behavior disorders[J].J Abnorm Psychol,2010,

[16] 119(4):713-725. Moffitt TE,Arseneault L,Jaffee SR,et al.DSM-V conduct disorder:research needs for an evidence base[J].J Child Psychol

[17] Psyc,2008,49(1):3-33. Klahr AM,Burt SA.Evaluation of the known behavioral heterogeneity in conduct disorder to improve its assessment and treatment [J].J Child Psychol Psyc[2014-05-30]. http://dx.doi.org/10.1111/

[18] jcpp.12268. Penney SR,Moretti MM.The relation of psychopathy to concurrent aggression and antisocial behavior in high-risk adolescent

[19] girls and boys[J].Behav Sci Law,2007,25(1):21-41. Pardini D,Stepp S,Hipwell A,et al.The clinical utility of the proposed dsm-5callous-unemotional subtype of conduct disorder

[20] in young girls[J].J Am Acad Child Psy,2012,51(1):62-73. Herpers PCM,Rommelse NNJ,Bons DMA,et al.Callous–unemotional traits as a cross-disorders construct[J].Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol,2012,47(12):2045-2064.

R749.94

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2014-03-20）

（责任编辑:肖雅妮）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.10.016

☆“十二五”国家科技支撑计划资助（编号：2012BAK16B00）；教育部人文社会科学研究基金（编号：13YJC190033）；国家自然科学基金(项目编号：30800368，81371500)

*司法部司法鉴定科学技术研究所司法精神学研究室（上海 200063）

△中南大学湘雅二医院精神卫生研究所