不同类型剖宫产瘢痕妊娠早期诊断和治疗

孙彦玲

不同类型剖宫产瘢痕妊娠早期诊断和治疗

孙彦玲

目的 探讨不同类型剖宫产瘢痕妊娠早期的诊断和治疗。方法 通过临床观察剖宫产瘢痕妊娠9例, 根据孕囊生长的方向分为Ⅰ型和Ⅱ型, 分别采用子宫动脉栓塞/+B超监测或宫腔镜下清宫,配合甲氨蝶呤, 米非司酮辅助治疗, 妊娠病灶切除+子宫瘢痕修补术。Ⅰ型CSP采用UAE+子宫动脉MTX注射后, B超监测下清宫或宫腔镜下清宫, 术后配合米非司酮治疗。Ⅱ型CPS行病灶切除+子宫瘢痕修补术。结果 9例患者术后安全出院, 无1例行子宫切除术, 住院时间5～12 d。以上治疗方法治疗效果确切, 有保留患者生理、生育功能的优点。结论 对于CSP患者, 根据彩超结果, 判断其属于Ⅰ型或Ⅱ型, 积极采用不同治疗方法, 效果确切, 能及时治疗, 保留患者子宫, 提高患者的生活质量。

不同类型剖宫产瘢痕妊娠；早期诊断；治疗

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是指孕卵、绒毛或胚胎种植在子宫切口瘢痕部位并生长发育, 是剖宫产术后远期并发症,为异位妊娠中的罕见类型［1］。近年来, 随着剖宫产率的不断上升, 剖宫产瘢痕妊娠(CPS)作为剖宫产术后远期并发症, 临床发病率有上升趋势。据文献报道其发生率为0.45%, 在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%［2］。本文回顾性总结分析几年来作者收集的不同类型剖宫产瘢痕妊娠早期的诊治资料,现归纳报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 收集2008年01月～2012年08月剖宫产瘢痕妊娠早期患者9例, 年龄22～40岁, 平均年龄31.3岁, 均有子宫下段剖宫产手术史。2次剖宫产史者为2例, 孕产次2～5次, 手术时间距发病时间6个月～12年。停经时间5～9周, 9例患者化验尿HCG均为阳性。9例患者均行彩超检查为剖宫产瘢痕妊娠或异常回声。

1.2临床表现 9例患者中, 7例有明确停经史, 2例患者无明显停经史, 有阴道淋漓出血。9例中有3例曾出现阴道少量不规则出血或伴下腹隐痛, 尿HCG均为阳性。彩超结果：超声提示宫腔、宫颈管内无妊娠组织, 妊娠囊或混合性包块位于疤痕处子宫峡部前壁, 妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层仅0.2～0.7 cm, 1例人工流产过程中大出血, 超声提示子宫下段可见非均质包块, 周边血流信号丰富。2例为药物流产后不规则阴道流血, 超声：子宫下段近前壁瘢痕处异常回声, 宫腔镜下可见残留组织粘连与宫腔前壁剖宫产切口瘢痕处。

1.3诊断标准 采用1997年Godin提出的诊断标准［3］①无宫腔妊娠证据；②无宫颈管妊娠证据；③孕囊生长在子宫下段前壁；④孕囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。

1.4临床分类［4］Ⅰ型：胚胎表浅种植在子宫瘢痕部位,孕囊向子宫峡部及宫腔方向生长；Ⅱ型：孕卵绒毛深部植入子宫瘢痕部位肌层, 向膀胱及腹腔内方向生长, B超或MRI显示孕囊或包块突向膀胱。

2 治疗方法

2.1Ⅰ型CPS患者6例, 孕周5～8周或不全流产者, 采用子宫动脉栓塞术(UAE)+子宫动脉甲氨蝶呤注射术24 h后, 4例在B超监测下行人工流产术或清宫术, 2例UAE后B超监测下行宫腔镜下电切术, 术后服用米非司酮25 mg/次, 2次/d,连服3 d。术中出血30～100 ml, 所有患者清出组织或电切组织均送病理, 结果示送检组织为胎盘绒毛组织。

2.2Ⅱ型CPS患者3例开腹行妊娠病灶切除术+子宫瘢痕修补术, 3例孕周7～9周, 超声孕囊直径2.8～5.5 cm, 可见胚芽胎血管搏动, 孕囊至浆膜层1～2 mm, 术中出血100～500 ml,手术时间1～2.2 h, 术后病理：胎盘绒毛植入剖宫产瘢痕处。

3 结果

9例患者术后安全出院, 无1例行子宫切除术, 住院时间5～12 d, 术后7～30 d, 复查血β-HCG均降至正常, 40 d左右恢复月经来潮, 失血量30～500 ml。

4 讨论

我国每年因早孕行人工流产术的妇女约1000万例, 手术通常是安全的, 严重的并发症少见。特别是CPS以往在临床上十分罕见, 但近年来随着剖宫产率的上升, CPS的发生率也有所增加。剖宫产瘢痕妊娠是妊娠胚囊着床于剖宫产术后瘢痕处的微小缝隙上, 是罕见的异位妊娠类型。此病至今病因不明, 目前普遍认为本病的发生是由于局部子宫内膜缺损或刮宫术后子宫内膜炎, 多次人工流产搔刮宫壁使子宫内膜受损, 内膜不能充分蜕膜化而发生绒毛植入或宫内着床后血供不足, 为摄取足够的营养, 绒毛部分伸入到子宫下段切口瘢痕处［5］。由于子宫下段有手术瘢痕, 缺乏肌纤维, 一旦妊娠早期绒毛植入, 若诊断不及时, 轻易行人工流产术, 往往会发生难以控制的大出血, 严重者切除子宫, 患者丧失生育功能, 故早期的正确诊断已成为一个重要问题, 它关系到随后的治疗方案。因此早期的正确诊断和治疗具有重要意义。

目前, CPS无统一的治疗方案, 其治疗目的是杀死胚胎,排出妊娠物, 清除病灶, 保留子宫。本组病例治疗方案归纳如下：子宫动脉栓塞术或化疗, 适用于血β-HCG>5000 IU/ml,因为Ⅰ型CPS患者, 在术前行子宫动脉栓塞术或化疗, 可以减少人工流产或清宫术中出血并起到治疗作用。栓塞术注射微粒明胶海绵可栓塞止血, 既可预防又可治疗, 并通过动脉向局部注射化疗药物甲氨蝶呤, 可使胎儿死亡, 减少胎盘绒毛血流和栓塞术后人流术时出血。该方法创伤小, 止血快,但费用昂贵。

宫腔镜治疗:适用于Ⅰ型CPS, 且血β-HCG较低患者, β-HCG<4000 IU/ml, 宫腔镜可观察整个子宫腔, 妊娠囊生长方向。宫腔镜治疗将妊娠物与宫壁分离, 通过电凝创面达到止血。

病灶切除术, 适用于Ⅱ型CPS患者, 研究者Fylsta［1］认为剖腹子宫切开病灶切除+瘢痕修补术可能为最好的治疗选择, 但该种治疗切口较大, 住院时间和恢复时间较长, 而且再次妊娠有较大的前置胎盘风险, 但费用低。有报道采用腹腔镜切除病灶切除+瘢痕修补术治疗者, 具有手术耗时少,失血少, 住院时间短等优点, 腹腔镜技术优秀者可用, 否则宁可开腹手术。

CSP治疗方案, 目前无统一方案, 早期明确诊断对于患者的愈后具有重要意义, 需要根据患者病情轻重、孕周大小、有无胎血管搏动、CSP类型及患者有无生育要求、经济情况等综合分析决定。术前诊断明确, 积极手术干预, 配合药物治疗、介入治疗, 绝大部分患者均能保留生理、生育功能,提高患者生活质量。总之, 对有剖宫产史患者再次妊娠时应警惕瘢痕妊娠发生, 确诊病情应根据孕周、类型、血β-HCG水平, 还要考虑患者有无生育要求等, 综合应用个性化治疗方案。

［1］ Fylstra DL,Pound-Chang T,Miller MG,et al.Ectopic pregnancy within a cesuarean delivery scar:a case report.Am J Obstet Gynecol,2002,187(2):302-304.

［2］ 黄晓燕, 谢熙, 黄小琛, 等.子宫瘢痕妊娠11例临床分析.福建医科大学学报, 2010, 44(2):148.

［3］ Godin PA, Bassil S, Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar.Fertil steril, 1997, 67(2):398.

［4］ 刘玉环, 惠宁, 徐明娟, 等.不同类型剖宫产子宫瘢痕妊娠的手术治疗.第二军医大学学报, 2011, 32(4):450.

［5］ 张文英.剖宫产瘢痕部位妊娠的诊断治疗方式的选择.中国实用医药, 2008, 3(35):49-50.

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