电视胸腔镜肺叶切除术中并发症的分析与对策

蔡庆勇 梁贵友 曾 宽 徐 刚 刘达兴 宋永祥 李 剑

电视胸腔镜肺叶切除术中并发症的分析与对策

蔡庆勇①梁贵友①曾 宽②徐 刚①刘达兴①宋永祥①李 剑①

目的：总结预防及处理胸腔镜肺叶切除术中并发症的方法。方法：2007年1月至2012年12月，实施VATS肺叶切除手术317例。观察术中并发症的发生情况并总结处理对策。结果：术中发生并发症患者28例（8.8%），包括血管意外损伤出血16例（5.0%）、误伤/断支气管2例（0.6%）、缝合器切割血管残端渗血4例（1.3%）、缝合器切割残端肺漏气3例（0.9%）、肺损伤2例（0.6%）、膈肌损伤1例（0.3%）。中转开胸17例，中转率5.4%。出血镜下修补成功14例，成功率70%（14/20）。术中无死亡病例。结论：胸腔镜肺叶切除是胸外科难度较高的手术方法，需注重预防及正确处理术中并发症，尤其是大血管的损伤出血，才能减少中转开胸率及术后并发症的发生率，使其得到广泛的推广。

电视胸腔镜肺叶切除术 术中并发症 出血

随着电视胸腔镜手术（VATS）器械的改进及操作技术的提高，使胸部手术的复杂程度和围手术期处理难度加大，潜在地增加了各种并发症的发生率。为了让VATS使更多患者受益，预防并发症的发生十分重要。VATS肺叶切除术中并发症发生情况及处理策略报道较少，尤其是术中致命大血管损伤的发生情况及处理措施文献报道不多［1-3］。本文主要就本院317例患者VATS肺叶切除术中并发症进行分析并探讨处理对策。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集遵义医学院附属医院从2007年1月到2012年12月对317例肺部患者采用VATS肺叶切除术（肺癌同期行淋巴结清扫），占同期肺叶切除（1 076例）的29.5%。其中，男性219例（69.1%），女性98例（30.9%）；患者年龄14～79岁，平均年龄57.6岁。手术方式：右上肺叶切除78例（24.6%）、右中叶切除18例（5.7%）、右中下叶切除10例（3.2%）、右下叶切除66例（20.8%）、左上叶切除47例（15.5%）、左下叶切除92例（29.0%）、左全肺切除2例（0.6%）。左下肺叶切除加右上肺楔形切除、左上肺三段切除、右下肺背段、左上肺袖式肺叶切除各1例（各为0.3%）。

1.2 手术方式

对术前部位表浅、直径较小而不能确诊的患者，术中先局部切除，术中冷冻、病理切片如为恶性肿瘤再行肺叶切除及淋巴结清扫；对直径较大、部位较深而不适宜局部切除的患者或支扩患者，直接行肺叶切除术。2007年1月至2007年12月12例采用胸腔镜辅助小切口方式［4］，采用内镜器械与常规器械相结合的方法进行手术；2008年1月至2012年12月对305例患者采用刘伦旭等［5］的全腔镜单向式肺叶切除术，腋中线第7肋间为观察孔，腋前线和乳头中线之间第3或第4肋间行3～4 cm长的主操作孔，腋后线偏后第8肋间行2 cm长的副操作孔，纯腔镜下操作，并使用内镜器械处理血管、支气管及叶间裂。

2 结果

肺叶切除时间为33～110 min，平均为58.8±18.5 min，总手术时间为40～270 min，平均约190 min（去掉术中等待冰冻病理的时间）。患者术中发生并发症28例（8.8%）：包括血管意外损伤出血16例（5.0%），裂口2～5 mm，出血量100～2 000 mL，平均530 mL；输血7例，输红细胞2～10U，平均400 mL。切割缝合器血管残端渗血4例（1.3%）；切割缝合器残端肺漏气3例（0.9%）；误伤/断支气管2例（0.6%）；肺损伤2例（0.6%）；膈肌损伤1例（0.3%）。中转开胸17例，中转原因为出血6例、淋巴结肿大9例及严重粘连2例。总中转率5.4%；出血镜下修补成功14例，成功率70%（14/20）（表1、2）。全部病例无术中死亡，术后无缺血再灌注损伤引起的脑昏迷、肝肾功能衰竭等继发损伤。

肺癌患者常规清扫淋巴结4～19枚，平均l3枚。全组术后出现并发症42例（13.2%），2例死于肺部感染，呼吸衰竭，死亡率0.63%。其他为肺部感染10例；肺持续漏气≥7 d 8例；持续引流≥7 d 9例；乳糜胸3例；切口感染3例；肺不张3例；皮下气肿2例，哮喘发作1例，脓胸1例。经治疗后痊愈。术后无进行性血胸等并发症。术后胸腔引流量80～860 mL，平均约380 mL，带管时间2～12 d，平均3.5 d。术后平均住院时间5.5 d；术后病理诊断为原发肺癌225例（其中腺癌113例、鳞癌107例、小细胞癌3例、大细胞神经内分泌癌2例；病理分期为Ⅰ期172例、Ⅱ期43例、Ⅲa期10例）、结核球41例、支气管扩张症35例、炎性假瘤7例、肺隔离症4例、肺内畸胎瘤3例及硬化性血管瘤2例。

3 讨论

随着胸腔镜的广泛开展，其并发症越来越受到关注。关于VATS手术并发症，国内大样本各种胸腔镜手术的回顾性研究中，围手术期并发症发生率4.6%～9.1%［3，6］，与国外报道相仿［7］。蒲强等［8］报道大样本1 044例肺叶切除术，术后共有134例（12.88%）患者出现并发症，但未详细报道术中并发症的发生情况。这些文献多为笼统形式报道［1-3，6-8］而不够详细，其处理方法报道更少［2］。

本组腔镜肺叶切除术中出现血管损伤出血、切割缝合器血管残端渗血/漏气、误伤/断支气管、肺损伤及膈肌损伤6种并发症，发生28例次，发生率为8.63%。中转开胸17例，中转率5.4%，中转开胸原因为出血6例、淋巴结肿大9例及严重粘连2例，位于文献报道1.7%～9.0%［8-11］的中位水平；出血镜下修补成功率70%（14/20），稍低于文献报道的88.2%［2］。本研究认为术中并发症的发生与患者胸腔内情况、术者经验、手术方式、适应症选择及手术器械等密切相关。结合文献及本研究分析VATS肺叶切除术中并发症原因及处理策略如下。

3.1 出血原因及处理

3.1.1 原因 1）肿大钙化淋巴结致血管游离困难：有文献报道［12］中转开胸的主要原因为钙化淋巴结对肺血管游离的影响。本组有5例因肿大钙化淋巴结，强行分离误伤血管后壁而中转开胸2例，镜下修补成功3例；9例因淋巴结肿大钙化未强行分离而中转开胸，与文献报道［2，12］相符。2）动作毛糙，盲目追求速度：本文早期手术中，为了追求速度，用电凝钩钩起组织后未仔细辨认是否钩到血管壁就盲目电凝致血管损伤（本组6例）。3）麻醉欠佳：本组1例左上肺癌肺叶切除后，在清扫7组淋巴结时，麻醉欠佳，呛咳致电凝钩移位误钩入主动脉弓后缘，当即涌出大量血液，立即中转开胸作主动脉修补术，总出血量约2 000 mL，术后恢复良好。所以手术中应密切关注麻醉情况，若麻醉过浅时，应停止一切操作，待麻醉处理好后再行手术。4）致密粘连：本组1例右上肺结核游离胸膜顶时，由于粘连致密误伤右锁骨下静脉，后中转开胸止血。5）误伤血管：切割缝合器闭合组织后前端未完全显露出来，误夹误伤临近血管1例，后中转开胸。6）切割缝合器部份机械故障或由于器械护士安装钉匣时缝钉部分脱落：本组4例，占1.3%，均为血管离断后血管壁一侧部分闭合不紧渗血，与文献报道［13］的切割缝合器失灵率0.82%相似。均镜下止血成功，无中转开胸。

3.1.2 处理 有关出血的处理的研究总结了“吸引器－电凝无血化游离方法”及“吸引器侧压止血法”，采用一压、二夹、三缝的吸引侧压止血法［2，14］；针对致密肺门粘连或肺动脉受侵，有文献［15-16］相继报道了肺动脉预阻断的方法，临床取得了较好效果。本研究术中出血的处理如下：1）若为肺动脉分支血管误伤出血，近端有足够空间可用带侧孔的吸引器放置在出血部位，一方面吸血而保持术野干净清晰；另方面用吸引器头端压住出血血管靠近端一侧控制出血量，然后用生物夹近段钳夹2枚，远侧用超声刀慢档切断即可。本组通过此法处理成功5例。2）若为肺动脉分支血管根部损伤或静脉损伤处理困难时，则在临近出血部位用2把主动脉侧壁钳分别在损伤处近远两侧夹闭，或按文献报道的用鼠齿钳［2］控制出血，镜下用5～0 proline线绕钳连续缝合，本组成功3例。3）若肺血管损伤大，出血多，经上述方法处理均困难，则立即辅助5～8 m小切口，将肺动脉主干游离，用心耳钳或阻断带阻断肺血管主干近、远端无出血后，找到血管破口后予缝合，本组成功2例；或钳夹出血部位，先切除肺叶，待胸腔留出足够的空间后再来处理出血部位，本组有2例按此方法处理成功。4）若主动脉管壁损伤，则需立即中转开胸手指堵住破口直视下修补。本组1例主动脉弓后缘出血达2 000 mL。术中可用麻醉控制性降压将平均动脉压控制在60 mmHg左右，以利于主动脉裂口的修补。

3.2 误伤/断支气管

本组2例，1例为右下叶切除将中间支气管误断而将中叶也切除；1例左下叶切除误伤上叶支气管起始部交角处，经滑线修补成功；所以在切断支气管之前必须膨肺检查，避免误切支气管。

3.3 切割缝合器残端肺漏气

本组3例。原因：主要在叶间裂发育不全患者，肺本身质量差，或由于为了节约材料而一次性切割太多叶间裂肺组织，或切割缝合器本身质量问题。用4～0 proline线褥式或连续缝合成功。

3.4 肺损伤

本组2例。在做第7肋间的腔镜观察孔时，误伤肺实质，裂口约1 cm。原因为胸腔粘连重，肺脏不能塌陷所致；胸腔镜游离粘连后，行局部修补成功。故打孔时戳卡深度一定要估计好胸壁厚度，避免戳卡过深而胸腔粘连肺不能萎陷引起的肺裂伤。

3.5 膈肌损伤

本组1例患者在做腔镜孔时，由于患者极度肥胖，镜孔定位偏低，意外损伤膈肌，后再行另外两孔后，以腔镜器械探查，发现伤及膈肌肌层，未贯通，给予止血及缝合修补。故对于肥胖的或膈肌抬高的患者胸腔镜孔位置一定要定位准确或宁愿偏高一肋间。

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（2013-08-17收稿）

（2013-10-25修回）

（本文编辑：贾树明）

Analysis and countermeasures of complications in video-assisted thoracoscopic lobectomy

Qingyong CAI1,Guiyou LIANG1,Kuan ZENG2,Gang XU1,Daxing LIU1,Yongxiang SONG1,Jian LI1
Correspondence to:Qingyong CAI;E-mail:cqy007cqy@163.com

1Department of Cardiothoracic Surgery,the Affiliated Hospital of Zun-yi Medical College,Zun-yi 563003,China;2Department of

Surgery,SunYat-Sen Memorial Hospital,Sun-Yat-Sen University,Guangzhou 510120,China

Objective:To summarize the methods of preventing and managing the complications in thoracoscopic lobectomy.Methods:The participants of this study included 317 patients undergoing lobectomy with video-assisted thoracoscopic surgery in the Department of Thoracic Surgery between January 2007 and December 2012.Intra-operative complications were observed,and countermeasures were summarized.Results:Complications occurred 28 times(8.8%),including bleeding in 16 cases because of accidental vascular injury(5.0%),accidental injury/break of bronchus in two cases(0.6%),vascular stump errhysis from cutting stapler in four cases(1.3%),lung stump air leakage in three cases(0.9%),lung injury in two cases(0.6%),and diaphragmatic injury in one case(0.3%).Conversion to thoracotomy was conducted in 17 cases,with a conversion rate of 5.4%.Thoracoscopic repair operation was performed in 14 cases that exhibited bleeding,with a success rate of 70%(14/20).No mortality was reported during the operation.Conclusion:Thoracoscopic lobectomy is a highly difficult method in thoracic surgeries.The procedure requires substantial attention on the timely prevention and correct management of intra-operative complications,particularly the injury and bleeding of major vessels,to reduce the rate of conversion to thoracotomy and the incidence of post-operative complications,as well as to promote the surgery in clinics.

video-assisted thoracoscopic surgery,intra-operative complications,bleeding

10.3969/j.issn.1000-8179.20131425

蔡庆勇 在读博士，副主任医师。研究方向为肺部疾病的基础与临床研究。

①贵州省遵义医学院附属医院心胸外科（贵州省遵义市563003）；②中山大学孙逸仙纪念医院心胸外科

蔡庆勇 cqy007cqy@163.com

E-mail：cqy007cqy@163.com