外周T细胞及NK细胞淋巴瘤病理研究进展*

李小秋 蒋翔男

外周T细胞及NK细胞（T/NK）淋巴瘤是一组相对少见而又高度异质的肿瘤。国际研究数据提示其发病构成约占所有非霍奇金淋巴瘤（NHL）的15%［1］。根据中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会组织的一项多中心流行病学研究结果，在我国该类肿瘤约占所有NHL的23%［2］。由于相对少见，人们对于外周T/NK细胞淋巴瘤生物学特点的了解远不及B细胞肿瘤深入，长期以来也一直缺乏一个建立于生物学基础之上、理想的疾病分类。众所周知，世界卫生组织（WHO）淋巴瘤分类一贯强调通过对形态学、免疫表型、遗传学特点以及临床特点等多参数的描述来定义真正的疾病病种，而外周T/NK细胞淋巴瘤的形态和免疫表型不但复杂多样，还通常缺乏特异性的表现，加之目前对于这类肿瘤的遗传学以及分子生物学改变也所知甚少，导致目前的WHO分类更多依靠临床表现的不同进行分类，即：根据肿瘤主要累犯部位的不同把这组疾病分为白血病/播散性、原发于皮肤、原发于皮肤以外的结外部位以及侵犯淋巴结为主这四个亚群，每个亚群又包括若干淋巴瘤病种。近年来，人们对于T/NK细胞淋巴瘤的细胞系亚群构成、细胞分化以及肿瘤遗传学异常的认识取得部分新进展，这些知识更新无论对于外周T/NK细胞淋巴瘤的分类演进还是诊治措施优化无疑都具有重要的意义。

1 T/NK细胞的亚群构成及其与外周T/NK细胞淋巴瘤分类的相关性

人体成熟（胸腺后）T淋巴细胞的构成根据其表面T细胞受体（TCR）类型的不同分为αβ T细胞和γδ T细胞，其中，绝大部分是αβ T细胞，后者是构成人体适应性免疫系统（需通过抗原刺激且免疫应答需受主要组织相容性复合物限制）的主体，又可分为CD4+和CD8+的细胞，CD4+αβ T细胞主要通过制造细胞因子发挥免疫调节作用，而CD8+αβ T细胞主要通过其细胞毒作用发挥杀伤效应。生理状态下，人体的CD4+αβ T细胞在数量上占绝对优势，因此，外周T细胞肿瘤、特别是以累犯皮肤和淋巴结为主的肿瘤亚型中，瘤细胞也以CD4+αβ T细胞表型最为常见。T细胞肿瘤所表达的细胞因子和趋化因子通常与该类肿瘤独特的病理（如病灶中多有各种炎症细胞浸润和血管的增生）和临床表现（如皮损、水肿、高蛋白血症、噬血细胞综合征等）相关，也有少数研究在探讨T细胞淋巴瘤中细胞因子和趋化因子表达谱特点与肿瘤分类的相关性［3］。γδ T细胞占人体所有T细胞的比例不到5%，主要分布于脾红髓、肠道上皮以及诸如皮肤等其他部位的上皮组织，此类细胞多在皮肤或黏膜部位发挥其较为原始（如针对细菌）的一线免疫防御功能。γδ T细胞和NK细胞是构成机体先天性免疫系统最重要的组成细胞，传统上认为其免疫应答不受主要相容性复合物限制，现已明确这些细胞也需通过细胞膜相关杀伤细胞免疫球蛋白样受体（KIR）和靶细胞的主要组织相容性复合物Ⅰ型分子识别才能发挥其细胞毒效应［4］。由于KIR具有诸多同种型，限制性KIR库可用作替代性标志物来检测NK细胞或细胞毒性T细胞的增生是否为克隆性。

1.1 滤泡辅助者T细胞（TFH）及相关肿瘤

尽管正常的CD4+T细胞包括Th1、Th2、Th17、TFH、Treg等功能各不相同的亚群，CD4+外周T细胞淋巴瘤却很少源自前三种细胞，有趣的是，相当多的外周T细胞淋巴瘤起源于TFH这一非主体的T细胞亚群。TFH定位于生发中心，表达生发中心标志物CD10和BCL6，还表达CD4、PD-1/CD279、ICOS、CD200、SAP以及趋化因子CXCL13及其受体CXCR5。CXCL13可诱导滤泡树突细胞增生并与生发中心B细胞募集相关，因此，呈TFH表型的肿瘤中常可见到B细胞的扩增。近期研究表明，血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）起源于TFH且是TFH肿瘤最常见的类型（原型）［5］。值得注意的是，相当一部分AITL病例伴有B细胞克隆性增生，这些异型B细胞可呈现B免疫母细胞或HRS细胞样形态与表型，且通常EB病毒（EBV）阳性，尽管如此，EBV在AITL发病中的确切作用尚不明确。部分AITL中克隆性增生的B细胞呈现浆细胞样分化，这些病例通常EBV阴性。近期提出的滤泡变型外周T细胞淋巴瘤（PTCL-F）［6-7］也属于TFH肿瘤，该类肿瘤以瘤细胞局限于滤泡内而呈现滤泡/结节状生长模式为特征。虽然当前的分类将这类肿瘤视作外周T细胞淋巴瘤，非特指性（PTCL，NOS）的一种变型，但PTCL-F无论形态抑或免疫表型都与AITL有着诸多相似或重叠之处，不但如此，部分PTCL-F还可与AITL组合存在或序贯发生，提示二者可能是密切相关的疾病，但是，与PTCL-F相关的t（5；9）（q33；q22）以及相应的ITK-SYK基因易位在AITL中却少有检出，提示二者或许并不完全相同。有趣的是，大约有1/3的PTCL，NOS病例也有程度不等的TFH标志物表达或在形态上显示部分AITL样特征，且基因印记也呈现TFH特点，所以有人推测AITL的组织形态变异范围可能要比我们原先认识到的更为广泛。有研究表明原发性皮肤CD4+小/中T细胞淋巴瘤也可表达TFH标志物［8］。这一组TFH相关性肿瘤相互之间的关系以及诊断和界定标准似乎还有待后续研究予以阐明。

1.2 细胞毒性淋巴瘤的细胞来源及细胞系可塑性

如前所述，γδ T细胞、NK细胞以及少数αβ T细胞具有细胞毒性表型，参与先天性免疫防御反应。起源于这些细胞毒性细胞的肿瘤多累犯脾、皮肤以及黏膜等结外部位，患者相对年轻，且疾病多表现为高度侵袭性的临床经过。WHO分类中列出的常见类型包括鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤（NKTCL）、肝脾T细胞淋巴瘤（HSTCL）、原发性皮肤γδ T细胞淋巴瘤以及少数PTCL，NOS等。NKTCL绝大部分起源于NK细胞，但也有近40%的病例源自γδ T细胞，更少一部分病例可能源自αβ T细胞［9］。类似地，HSTCL绝大部分病例系γδ T细胞肿瘤，但也有少数呈现αβ T细胞表型。但是，这两类肿瘤无论是哪种细胞起源，都具有相似的分子印记和生物学特性［10］。有趣的是，非肝脾的γδ T细胞肿瘤，例如原发性皮肤γδ T细胞肿瘤，其临床病理特点乃至基因表达谱特征却和NKTCL以及肠病相关T细胞淋巴瘤（EATCL）更为接近。由此可见，细胞毒性外周T/NK细胞淋巴瘤的细胞起源具有一定可塑性，仅凭细胞亚群的不同来定义或区分不同的肿瘤类型，可能有其局限性。

2 外周T/NK细胞淋巴瘤的遗传学异常

近年来，人们对外周T/NK细胞淋巴瘤遗传学异常的认识也有所进展，某些肿瘤类型相关的特征性染色体、基因改变以及信号路径的异常，不但能作为有用的诊断标志物，还具有靶向治疗等潜在应用价值。

2.1 染色体异常和基因突变

人们最早认识到的外周T/NK细胞淋巴瘤的遗传学改变，就是ALK+间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）中2号染色体的易位以及ALK基因的重排。ALK融合蛋白活化并通过JAK3/STAT3以及PI3K/Akt途径发挥其致瘤作用，克唑替尼（crizotinib）这一小分子ALK抑制剂的问世，为复发、难治性ALK+ALCL病例的治疗带来了新的希望。不到20%的PTCL-F病例有t（5；9）（q33；q22）检出，这一染色体易位所产生的ITK-SYK融合蛋白已在体外试验被证实具有致瘤性［11］，抑制SYK可作为PTCL治疗的一个潜在靶点。约20%的系统性ALK-ALCL和30%的原发性皮肤ALCL有涉及6p25.3的染色体易位，其中，部分病例出现IRF4基因重排［12］，而另外部分病例则出现 DUSP22 重排［13］。6p25.3易位不存在于ALK+ALCL以及淋巴瘤样丘疹病，因此，检测这一异常有助于对CD30+T细胞淋巴组织增生性病变作鉴别诊断。NKTCL和HSTCL最常见的遗传学改变，分别为6q21-25缺失和7q等臂染色体。NKTCL中6q的缺失可能会导致PRDM1、ATG5、AIM1以及HACE1等肿瘤抑制基因表达的下调［14］。I型EATCL最为常见的异常是9q31获得和1q22-q44部分三体。大约有1/3的大颗粒细胞白血病和慢性NK细胞淋巴组织增生性疾病中有STAT3突变检出，提示二者发病机制相似，点突变的检出，还有助于这两种惰性肿瘤和反应性病变作鉴别［15］。近1/3的NKTCL有JAK3体细胞活化性突变，体外研究表明JAK3抑制剂对NKTCL细胞株有明显抑制作用［16］。近期研究工作还发现部分T细胞肿瘤有涉及转录表观遗传层面调控相关的一些酶的编码基因的点突变，特别是那些DNA甲基化相关基因（TET2、IDH2和DNMT3）［17-19］。具体而言，约半数的AITL病例以及部分具有TFH表型的PTCL，NOS病例中有TET2突变检出，且这一异常与进展期疾病、国际预后指数高危以及不良预后相关。IDH2突变存在于20%～40%的AITL中，但和其他类型T细胞肿瘤无关。而DNMT3A突变存在于10%的PTCL患者中，且多和TET2突变相关。

2.2 信号传导路径的异常及治疗应用价值

外周T/NK细胞淋巴瘤在凋亡、细胞周期、细胞粘附等诸多信号传导路径都有调控失常表现。成人T细胞白血病/淋巴瘤和NKTCL都有NF-κB路径活化的表现，可用硼替佐米等NF-κB阻断剂进行靶向治疗。许多PTCL亚型有SYK异常表达，而SYK抑制剂（例如fostamatinib）已被证实对T细胞淋巴瘤细胞具有抑制增殖和诱导凋亡的作用。此外，部分PTCL，NOS、AITL以及NKTCL有PDGFRA活化表现，对于这类患者，应用酪氨酸激酶抑制剂进行靶向治疗或许是有前景的治疗策略之一。

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