国医大师李振华治疗内科疑难杂症采撷*

李墨航，郭淑云

(1．河南中医学院2012 级硕士研究生，河南 郑州450046; 2．河南中医学院第一附属医院国医大师李振华学术研究室，河南 郑州450000)

李振华教授是河南中医学院主任医师、教授，从事中医临床工作60 余年，1990 年被评为全国首批500 名名老中医，2009 年被人力资源和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局评为首届“国医大师”。李振华教授临床经验丰富，擅长治疗急性热性病、脾胃病及疑难杂病。他认为对于气虚血瘀证的治疗除健脾益气、蠲除痰湿治法外，还应以活血化瘀通络为必施之法，并重用虫类药。对于肝肾阴虚、风阳上扰者，注意用药不可过于温燥;而对于久痹正虚者，须随证施用补益气血、滋养肝肾之药，使正气渐复，而顽疾得愈。本文收录了李振华教授的验案3 则，以飨同道。

1 中风后遗症

患者，男，59 岁，2005 年3 月23 日初诊。主诉:右半身无力，伴行动不灵活、语言不利6 个月。现症见:感右半身无力，行动不灵活，言语不利，头晕，心烦急躁，面色稍萎黄，无口眼歪斜，舌体胖大，舌质暗，苔白腻，脉沉滑细。患者因情绪不佳，于2004 年9 月16 日凌晨4 时许起床小便时感行走不稳，随之右半身不遂，心悸，速至市第二人民医院急诊，脑CT检查示:脑梗死。心电图示:心房纤颤。血压160/100 mm Hg((1 mm Hg = 0．133 kPa);血 糖17 mmol/L。立即入院治疗，静滴甘露醇、尿激酶，口服美吡达、拜糖平等药，1 周后病情基本稳定，心悸消失，血糖降至7．8 mmol/L，但血压时高时低，遂出院针灸1 个月余，同时服用降血糖、降血压西药及中成药大活络丹。西医诊断:脑梗死。中医诊断:中风后遗症，证属脾气亏虚，痰湿内郁，瘀血阻络。治宜健脾益气，化痰利湿，活血化瘀，通络开窍。给予复瘫汤口服，药物组成:生黄芪30 g，白术10 g，陈皮10 g，旱半夏10 g，茯苓12 g，薏苡仁30 g，木瓜18 g，泽泻10 g，节菖蒲10 g，郁金10 g，丹参20 g，川芎10 g，乌梢蛇12 g，炮穿山甲10 g。15 剂，水煎服。嘱:保持心情舒畅，饮食清淡，加强功能锻炼及发音训练。2005 年4 月7 日，2 诊。身体转侧较前灵活，稍感有力，头晕减轻，言语不利亦有好转，苔腻已趋变薄，舌体胖大，舌质暗，脉沉滑细。此为痰湿渐化，脾气亏虚有所改善。舌暗未见好转，络脉瘀滞之象仍较明显，治疗应加强祛瘀通络之力。上方去陈皮、旱半夏、薏苡仁、茯苓，加土鳖虫、鸡血藤，行血逐瘀，舒筋活络;地龙、蜈蚣、桑枝，祛风通络;远志，祛痰开窍，以助节菖蒲、郁金开窍利音之功。2005 年4 月22 日，3 诊。右半身无力明显好转，苔腻之象消失，言语不利进一步改善，发音亦较前清晰。唯近日因生气，头晕有所明显，血压160/110 mm Hg，舌体稍胖大，舌质暗红，舌苔薄白，脉沉细。诸症显著好转，为血脉渐通，经脉已畅之佳象。苔腻消失，去泽泻、木瓜。因生气致头晕，血压升高，为肝木横逆，肝阳上亢之象，上方加天麻10 g，夏枯草15 g，菊花12 g，川牛膝15 g，清泄肝火，平肝潜阳，引血下行。30 剂，水煎服。2005 年5 月22 日，4 诊。右半身无力基本消失，言语发音正常，血压135～126/85～80 mm Hg，惟行走久则下肢酸软，为病久肝肾亏虚，筋骨失养，不能滋养所致。当以补益肝肾、益气活瘀、通络平肝善后，处方:炒杜仲15 g，续断20 g，川牛膝15 g，当归15 g，白芍15 g，生黄芪30 g，白术10 g，鸡血藤30 g，丹参20 g，川芎12 g，蜈蚣2 条，地龙10 g，乌梢蛇10 g，天麻10 g，夏枯草15 g。25 剂，水煎服。服药完毕后患者行走基本正常，肢体感觉有力，血压135～126/85～80 mm Hg，血糖为6．3 mmol/L，其他诸症基本消失。2006 年2 月13 日，电话随访，知其步行2 km 左右下肢也无酸软感，其他一切正常。

按 中风为本虚标实，上盛下虚之证。虚者多为气虚、阴虚，实者多为血瘀、痰湿、气滞、肝风、肝火。因病位有浅深，病情有轻重，证候有寒热，病势有顺逆，故李老强调应全面辨证，分清虚实寒热之多少而施治。本案患者因平素血压较高，复因情志不舒，阳升风动，气血逆乱，并走于上，闭塞清窍，而骤发此病。依据脉证，其病机为脾虚失运，痰湿内郁，瘀血阻络;治宜健脾益气，化痰利湿，活血化瘀，通络开窍。李老以经验方复瘫汤治之，方中生黄芪、白术补气健脾燥湿;配陈皮、旱半夏、茯苓、泽泻以增健脾渗湿之力;薏苡仁、木瓜化湿健脾，舒筋活络;节菖蒲、郁金芳香开窍，化湿豁痰，《本经》谓节菖蒲有“通九窍，明耳目，出音声”之效;丹参、川芎活血化瘀，通行血脉，且川芎辛香行散，温通血脉，又能行气开郁，为血中之气药，两药配用，具奏通达气血之效;乌梢蛇祛风活络，为临床治疗中风半身不遂之要药;炮穿山甲活血通经，善于走窜，性专行散，能通经而达病所。诸药共伍，具有益气健脾、化痰开窍、活血通络之功。李老认为:中风之病多为气虚血瘀证与肝肾阴虚阳亢证。脾为气血生化之源，主运化水湿，故脾虚常致气虚，痰湿内蕴，阻滞经络，临症既为发病之因，亦为常见病机，辨证施方时应注意健脾益气，蠲除痰湿。血脉瘀阻为本病必有病机，故活血化瘀通络为必施之法，宜重用虫类药。对于肝肾阴虚、风阳上扰者，注意用药不可过于温燥，临床宜选用白芍、龟板、玄参之类药物参入方中，以免阴津益损。中风语言蹇涩较为难治，需重用芳香开窍、解郁活血之节菖蒲、郁金等。此4 者为辨治的要点。

2 眩 晕

患者，女，2005 年8 月20 日初诊。主诉:眩晕耳鸣、体倦乏力3 年余。现症:头晕，耳鸣，头目胀痛沉重，每因劳累及心情不佳时加重，胸闷，恶心，周身困倦乏力，面色潮红，体形较胖，舌质暗，边有瘀斑，苔白腻，脉弦滑。2002 年5 月，感觉眩晕，耳鸣，时觉头沉，体倦乏力，但未引起重视。2003 年初开始病情加重，曾就诊于某医院，查TC 7．73 mmol/L，TG 3．84 mmol/L，HDL-C 1．14 mmol/L，LDL-C 4．87 mmol/L，BP 160/100 mm Hg，确诊为高血压、高血脂症。经服西药维压静、寿比山、舒降之等药血压时降时升，症状有时减轻，后经多方治疗效果不显。西医诊断:原发性高血压、高血脂症。中医诊断:眩晕，证属脾虚湿阻，血行不畅，肝阴不足，风阳上扰。治宜健脾养肝，祛湿活血，潜阳熄风。处方:白术12 g，茯苓10 g，泽泻10 g，节菖蒲10 g，川牛膝9 g，女贞子15 g，荷叶30 g，草决明12 g，全蝎6 g，牡蛎15 g，赤芍10 g，山楂15 g，地龙21 g，鸡血藤30 g，丹参20 g，桃仁12 g，甘草5 g。25 剂，水煎服。嘱:忌食肥甘油腻及不易消化食品，适当锻炼，尽量保持心情舒畅。2005 年9 月16 日，2 诊。头晕耳鸣，头目胀痛显著减轻，胸闷恶心已好转，药后大便微溏，腻苔渐退，为脾虚运化水湿之职渐有复常，体内湿浊渐化，故去泽泻;舌质瘀斑略减，为瘀血稍有消散，经络亦有通畅之象，因大便微溏，故去桃仁、草决明，加红花12 g。20 剂，水煎服。2005 年10 月8 日，3 诊。头晕，耳鸣，头目胀痛沉重感及舌边瘀斑已消失，周身较前有力。主症已好转，体内病机基本消除，脾健湿化，血行气畅，肝阴恢复，机体运化升降出入正常，惟舌质稍暗，脉微弦无力，为血行尚未完全复常之象，上方去女贞子、川牛膝，加党参15 g，益气以促血运。30 剂，水煎服。2005 年12 月17 日，电话随访，知3 诊中药已于11 月8 日服完，曾于11 月16 日，结果示TC 5．22 mmol/L，TG 1．92 mmol/L，HDL-C 1．16 mmol/L，LDL-C 3．64 mmol/L。平时多次测量血压，基本波动在136/86～130/80 mm Hg 之间。

按 综合本案患者的脉证分析，病机为脾虚湿阻，血行不畅，肝阴不足，风阳上扰所致;其脾气亏虚、肝阴不足为病之本，湿阻血瘀、风阳上扰乃病之标。治当标本兼施，补通并行，药用白术、茯苓、泽泻、荷叶健脾益气，利湿化浊;女贞子滋补肝肾之阴，以涵肝木;节菖蒲、山楂开窍化湿，助脾健胃;草决明、全蝎、牡蛎、地龙平肝潜阳，清热熄风，其中牡蛎为介类之品，咸寒质重，性能沉降，且气味具轻不碍痰湿，眩晕肝阳上亢者多宜用之，以潜阳镇逆、使风灭火降;赤芍、鸡血藤、丹参、桃红、山楂、川牛膝活血化瘀，清热凉血。诸药合用，共奏健脾养肝、祛湿活血、潜降熄风之效。李老认为高血压、高血脂病所致之眩晕，中医常从肝肾阴虚治疗，往往忽视脾虚肝郁导致该病，岂不知脾虚日久，土壅木郁，肝气郁滞，气郁化热，肝阳上亢，可致眩晕;尤其脾虚无以运化水谷之精微，脂肪瘀积体内，可致血脂高于常人，临床遇此症者甚多，每用健脾疏肝为主治疗效佳。本病案头眩晕而沉重，舌体胖大，舌苔白腻，舌质淡暗，脉象弦滑，且每因劳累情志不快而加重病情，显系脾虚湿阻、血行不畅、肝阳上亢之征。故以健脾祛湿、活血熄风法，用自拟平亢通络汤加减连服，使血压、血脂降为正常，头晕等诸症消除。现代药理研究:泽泻、荷叶、山楂、草决明等药均有一定的降血脂作用。

3 痹 证

患者，女，30 岁，2004 年12 月15 日初诊。主诉:关节疼痛肿胀1 a 半。现症:肢体关节肿胀重着，屈伸不利，触之发凉，舌体胖，舌质淡，苔白腻，脉弦紧。2003 年5 月间因居处潮湿，复感外寒，致左髋关节疼痛，当时未予重视，2 个月后延及腰椎、两踝、肘及指关节疼痛肿胀，遇寒加重，手足沉重，活动不便。至2004 年8 月份，诸关节疼痛愈甚，终日卧床，转侧困难，无法行走，在多家医院服中药200 余剂并配合针灸治疗未效而来诊。查:ESR 42 mm/h，ASO 试验 ＞500 U。RF 试验(－)。西医诊断:风湿性关节炎。中医诊断:痹证，证属寒湿内蕴，闭阻经络，气滞血瘀。治宜温经散寒，健脾除湿，通经活络。给予五苓散、木防己汤及二妙散加减口服，处方:白术20 g，茯苓18 g，泽泻12 g，桂枝9 g，防己15 g，香附12 g，制川乌5 g，千年健15 g，苍术10 g，黄柏5 g，穿山甲10 g，木瓜18 g，薏苡仁30 g，制马钱子1 g，甘草3 g。6 剂，水煎服。2004 年12 月22 日，2 诊。关节疼痛、肿胀减轻，肢体稍可活动，可下床自行缓慢行走，舌质淡，苔白薄腻，脉弦紧。守方守法，上方继服30 剂。2005 年1 月23 日，3 诊。关节疼痛肿、胀基本消失，行走自如，皮肤处已无发凉感，并可操持一般家务劳动。病邪去之八九，然久痹正气必虚，祛邪之中宜寓扶正。减除湿活络之防己、黄柏，散寒湿蠲痹邪之穿山甲、马钱子，加生黄芪30 g、当归15 g、制首乌15 g、菟丝子30 g、杜仲15 g，以补益气血，补肾壮骨。继服20 剂。2005 年9 月，电话随访，知其曾于3 月下旬复查:ESR 7 mm/h，ASO 试验＜500 U，RF 试验(－)。现做家务、农活与常人无异，关节疼痛未再发作。

按 痹证的发病多为素体虚弱，感受风寒湿邪，流注经络关节，气血运行不畅而致。临床表现为关节疼痛、肿胀、重着，屈伸不利，遇寒加重。治疗寒湿痹证应紧扣寒湿郁闭、气血瘀滞之病机，且痹证之肢体关节肿胀多为湿邪所致，湿聚与脾虚水湿不化有关，故须注意健脾药物的运用。本案治宜温经散寒，健脾除湿，通经活络。方取五苓散、木防己汤及二妙散化裁加味，重点用走窜之穿山甲以通达脉络;搜风活络之制马钱子散结止痛，以“搜筋骨之风湿”(《外科全生集》)。2 诊效不更方，原方继服30 剂。李老对痹证的治疗原则:①详审虚实，祛邪和扶正要妥当结合;②寒湿痹证，温经之法常可奏效;③久痹病机常有痰瘀存在，以使本证深痼难愈，故化痰浊、逐血瘀必以用之;④痹病日久，病邪入深，往往非一般祛风散寒除湿之剂可奏效，故在辨治基础上，必加用虫类搜剔之品;⑤久痹正气必虚，须随证施用补益气血、滋养肝肾之药，使正气渐复，而顽疾得愈。