药师指导用药实例

韩丽华

·临床案例·

药师指导用药实例

韩丽华

目的探讨药师为患者提供用药指导作为药师日常工作的一部分。方法列举药师参与合理用药的7个典型用药指导实例。结果在药物相互作用、缓控释制剂的使用、用法用量和禁忌证等多方面进行用药指导。结论药师可以从不同的临床药学专业视角, 如药动学、药效学等指导患者和医护人员正确用药, 保障用药安全, 发挥药物最佳治疗效果。

合理用药；用药指导；用药宣教

随着我国临床药学工作的开展, 医院药学工作逐步转型,药师正在由“药品供应型”向“药学服务型”过渡［1］, 指导用药在药师日常工作中日趋重要, 如何提供正确有效的用药指导工作已成为药师面临和探索的热点问题, 作者自工作以来, 先后从事门诊药房、住院药房和临床药学工作, 结合工作记录和具体实践体会, 与药师分享用药指导典型病例, 探讨如何做好用药指导工作, 更好地为患者提供药学服务。

1 指导用药实例

1. 1CYP450酶介导的药物相互作用 例1, 患者男, 81岁,于本院门诊诊断：上呼吸道感染, 过敏性鼻炎。医生处方：克拉霉素缓释片500 mg, 1次/d , 口服；氯雷他定片10 mg, 2次/d, 口服。药师审核处方, 熟知克拉霉素为强的肝药酶(CYP3A4/3A5)抑制剂, 为避免潜在的药学相互作用, 及时翻阅氯雷他定药品说明书, 提示同时服用大环内酯类抗生素会提高氯雷他定在血浆中的浓度, 应慎用［2］。处方中两药同时应用, 存在潜在的药物相互作用, 可能导致氯雷他定不良反应的增加。氯雷他定t1/2为20 h, 说明书中标注成人用法用量应1次/d, 1片(10 mg)/次［2］。处方中2次/d给药易致氯雷他定血药浓度增高。将审核处方结果及时告知处方医生,采纳药师建议, 抗菌药物改用头孢呋辛酯片, 2次/d口服；氯雷他定改为1次/d口服。例2, 患者女, 失眠, 在交代右佐匹克隆片用药注意事项时, 患者自诉因感冒在服用克拉霉素,因CYP3A4是右佐匹克隆消除的主要代谢通道［3］, 药师及时告知患者停用克拉霉素, 并纠正患者错误的治疗观念, 由病毒引起的普通感冒是不需要服用抗生素的。通过上述两个用药指导实例, 提示药师要认真执行“四查十对”审核处方,对于疑问处方和拿不准的药品, 更要逐项细致审核, 必要时查阅药品说明书, 始终把安全用药放在第一位, 其次, 在用药交代过程中, 要把正确的用药方法和治疗观念传递给患者。

1. 2药用炭吸附介导的药物相互作用 例3, 在心内科药学查房中, 一位心力衰竭伴心房颤动患者, 入院前和住院期间一直口服比索洛尔和地高辛控制房颤心室率(心室率60 bpm), 本次住院查肾功能：肌酐177.5 μmol/L, 加服药用炭片和包醛氧淀粉胶囊治疗, 用药2 d后, 患者房颤心室率控制不佳(90～110 bpm)。询问患者用药经过, 发现患者将比索洛尔和地高辛与药用炭片同时服用。药用炭片具有巨大的比表面积, 能有效地从胃肠道中吸附肌酐、尿酸等有毒物质, 但同时吸附并减弱其他同服药物的作用［4］。药师交代患者将药用炭片的服药时间改为地高辛和比索洛尔服用后2 h［5］。2 d后, 患者心房颤动心室率控制良好(60 bpm)。

1. 3缓/控释制剂的使用问题 例4, 首次服用硝苯地平控释片(拜新同)和(或)格列吡嗪控释片(瑞易宁)的部分患者, 常提出“服药后整药片随大便排出”的问题。对此, 发放此类药品时, 对不同文化层次患者, 药师既要耐心专业讲解：“该药属于渗透泵控释制剂, 均有药物活性成分和渗透泵骨架组成, 服药后, 药物活性成分在胃肠道中完全释放, 而渗透泵骨架以不溶的外壳随大便排出”, 又要通俗易懂解释清楚：“该药片像似一个蜂窝, 里边的蜂蜜就是有效成分, 服药后, 蜂蜜被吸收了, 剩下的蜂窝排出体外”,形象的解释避免患者产生误解。例5, 门诊用药咨询服务窗口遇到一位老年高血压病患者, 3年前诊断出高血压病后一直口服珍菊降压片, 近日因“头晕、头痛”来诊, 测诊室血压170/90 mm Hg (1mm Hg=0.133 kPa), 医生建议改用硝苯地平控释片(拜新同)30 mg, 1次/d , 口服, 服用3 d后, 患者自测家庭血压不平稳, 上午特别是清晨服药后血压骤降, 而下午血压回升, 血压波动特点首先提示药师, 可能是患者服药方法错误导致。经询问患者服药经过, 患者果然将“拜新同”晨起掰开服用, 问其原因, 患者诉硝苯地平控释片(拜新同)较珍菊降压片大, 掰后易口服。药师告诉患者因服药方法错误而导致上述症状, 给予指导正确服药方法, 电话随访, 患者自测家庭血压控制良好(130/80 mm Hg)。虽然缓控释制剂在临床已广泛使用, 部分患者已知道缓控释制剂的服药方法,但对初次使用或特殊缓控释制剂, 要解释清楚正确的服药方法, 如琥珀酸美托洛尔缓释片采用多单位微囊系统, 每个微囊均为独立的恒速释放单位［6］, 可按所需剂量掰开服用, 但不可嚼碎服用。治疗高血压、冠心病和哮喘等慢性疾病的缓控释制剂应用越加广泛, 患者错误的服药方法也随之出现, 给患者讲明服药方法和注意事项, 详细的用药指导是十分必要的［7］。

1. 4用法用量问题 例6, 住院的心力衰竭患者, 大多有液体潴留, 均给予静脉和(或)口服利尿剂, 药师根据呋塞米的时辰药理学, 建议非紧急情况下, 呋塞米用药时间应选择在上午10:00给药, 利尿效果最强, 同时避免晚上给药导致夜尿增加而影响睡眠质量［8］。严重心力衰竭患者由于胃肠黏膜水肿致体内利尿剂代谢动力学发生变化：虽然呋塞米的绝对吸收率正常, 但口服利尿剂后达到血浆峰浓度的时间显著延长。延迟吸收可降低血浆和尿液中利尿剂峰浓度, 从而输送至肾小管的利尿剂减少, 因而疗效降低。对于心功能Ⅳ级的患者口服呋塞米剂量应根据利尿效果适当增量。以上建议得到了医护人员和患者的采纳。

1. 5禁忌证问题 例7, 处方点评不只是门诊处方, 还包括病区用药医嘱单, 临床药师参与所在病区医嘱审核是提高临床合理用药的一个重要手段, 审核医生医嘱在查房中遇到一位“不稳定型心绞痛”患者, 其入院血常规检查示白细胞减少,而医生查房后, 医嘱中有5%葡萄糖注射液250 ml+桂哌齐特160 mg, q.d., ivgtt。临床药师及时提醒医生, 白细胞减少是马来酸桂哌齐特的禁忌证［9］, 医生停此医嘱, 换药治疗。此典型病例提示药师在审核处方和医嘱时, 要熟知药品禁忌证,发现用药错误, 及时纠正, 确保患者用药安全。

2 小结

随着药师职能和工作模式的转变, 药房工作的重心已经由“单纯的配方发药”逐步转向“以患者为中心”的药学服务上来。作为一名在一线门诊和住院药房工作, 而后转入临床药学岗位的药师, 作者切实感受到对患者提供用药指导的重要性。发现用药问题, 及时解决, 做到“指导用药”在医护患身边。同时提醒药师, 药学服务不仅局限于临床药师住院患者的用药宣教, 对于门诊和住院调剂药师均应主动为患者提供适宜的用药指导服务。

［1］ 姜德春, 刘春光, 朱珠.从世界药学大会看医院药学发展.中国药学杂志, 2009, 44(17):1357-1358.

［2］ 胡文红, 郭亚琴, 周秀萍. 氯雷他定治疗过敏性鼻炎的疗效及安全性分析. 医学信息, 2013(8):189.

［3］ 徐钧锋. 右佐匹克隆治疗失眠症的疗效. 当代医药论丛, 2014(1): 297-298.

［4］ 景照峰. 药用炭片治疗慢性肾功能不全疗效观察. 中国保健营养(中旬刊), 2013(6):279.

［5］ 王雨来, 韩勇, 陈东升, 等.1例服用药用炭片对地高辛血药浓度影响的分析.中国医院药学杂志, 2011, 31(11):938-939.

［6］ 李秋, 王珊.药物剂型及给药途径的临床合理应用性分析.中国医院药学杂志, 2011, 31(18):1547-1548.

［7］ 齐宏亮, 尹诗航.临床药师在缓/控释制剂使用中的药学监护.实用药物与临床, 2008, 11(4):224-225.

［8］ 罗美凤, 彭梅.心内科临床药师为出院患者提供用药指导的实践体会.中国医院药学杂志, 2011, 31(23):1970-1971.

［9］ 程向东, 黄秋明, 宋玉琼, 等. 马来酸桂哌齐特注射液不良反应临床及文献分析. 中国药业, 2014(10):59.

2014-07-07］

114014 鞍山市第二医院药剂科