动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性脑积水的临床特点和手术治疗效果分析

鲁军体 程龙海 汤祥军 张相华 武 高 付 锐（通讯作者）

湖北医药学院附属十堰市太和医院神经外科一病区 十堰 442000

急性脑出血是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后最为常见的并发症之一。动脉瘤性蛛网膜下腔出血后患者的脑脊液分泌增多，而吸收存在障碍，形成脑积水，进而导致患者的脑脊液循环出现梗阻，患者表现出脑室或蛛网膜下腔病理性扩张，脑实质相应减少，严重影响患者的预后［1－2］。学者认为动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性脑积水的治疗原则是早诊断、早治疗，也是减少致残率、降低并发症以及提高治愈率的关键［3－4］。我院2008－02—2012－09收治48例动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性脑积水患者，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组48例患者，经诊断均为动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性脑积水。临床表现为急性的颅内压增高和意识出现障碍，同时伴有剧烈头疼、呕吐、眼球运动障碍以及脑膜刺激征［5］。CT检查显示早期侧脑室出现球形扩张或后期侧脑室出现不对称扩张等。男23例，女25例；年龄29～76岁，平均（56.3±4.3）岁。所有患者均为破裂性动脉瘤，其中22例为前交通动脉瘤，18例为颈内－后交通动脉瘤，5例为大脑中动脉瘤。9例动脉瘤直径＜5mm，24例5～10 mm，19例＞10～25mm。

1.2 治疗方法 所有患者入院后确诊为急性脑积水后，立即给予侧脑室额角穿刺脑脊液引流术，时间控制在5～7d，直至颅内压达到20cmH2O左右。当患者引流出的脑脊液颜色变淡、临床症状明显好转且夹管后24h内病情稳定后即可拔除引流管。在拔除引流管后，可反复腰椎穿刺释放脑脊液以减少血性脑脊液的刺激和蛛网膜的纤维化。同时采用电解可脱性弹簧圈进行血管内栓塞治疗。控制颅内压，防止脑血管痉挛以及防治心肺并发症等。

2 结果

48例患者治疗后38例临床症状明显改善，10例临床症状出现好转。术后CT复查，其中41例脑室恢复正常，3例明显缩小，4例稍缩小，治疗6个月后随访，其中45例临床治愈，3例复发，再次治疗后治愈。

3 讨论

高龄和高血压史是引发动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性脑积水的危险因素，年龄＞60岁的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者易出现脑积水，随着年龄的增长，脑脊液的吸收能力减弱，是导致脑积水出现的主要原因之一。研究显示，高血压史或动脉瘤手术后高血压与动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性脑积水形成密切相关。相关调查显示，急性脑积水约占动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑积水的30%［6］。并不是所有的急性脑积水最终均会转化为慢性脑积水，调查显示，约30%的动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性脑积水转化为慢性脑积水。动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性脑积水主要临床表现为颅内高压和意识障碍，但特异性差，因此，对于本疾病的诊断主要依赖影像学检查。CT和MR能清楚显示脑室的扩大和侧脑室额角的增大，从而诊断出脑积水。CT检查结果可见患者脑室额角的球形扩张、脑室由前向后扩张、脑室周围低密度区［7］。根据物理学上相关定律，人体的脑室系统内壁各处所受压力均相等，脑室的扩张与脑室的局部解剖结构有密切关联。在病情发展过程中，脑室中额角等周围弹性组织最少，最先发生扩张，接着含较多弹性组织的部分，如纤维束、灰质核团发生扩张。此外，还可以通过测量脑室径与双顶间径比例诊断脑积水［8］。

对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性脑积水最为有效的治疗方法为脑室外引流术，可在短时间内迅速改善患者的病情，治疗时将引流时间控制在7d以内，同时保持颅内压＞15mmHg以及预防性使用抗生素［9］。同时，在患者拔除引流管后可给予反复腰椎穿刺释放脑脊液，这样可减少血性脑脊液的刺激和蛛网膜的纤维化［10］。对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性脑积水手术时机问题，相关学者认为［11－12］，一旦发现动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性脑积水而尚无意识改变的患者，需严密观察24h；如患者意识障碍是由脑积水引起，就要立即进行持续性腰穿或脑室穿刺术治疗；对于梗阻性脑积水等亚急性脑积水，可首先采取手段降低颅内压，为动脉瘤的治疗创造时机，对于交通性脑积水可先采取保守治疗。

综上所述，CT检查是诊断动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性脑积水的可靠手段，脑室外引流术可明显改善动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性脑积水患者的临床症状，提高治愈率，值得临床推广应用。

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