颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血疗效分析

熊性华

河南信阳市第四人民医院外科 信阳 464100

颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血疗效分析

熊性华

河南信阳市第四人民医院外科 信阳 464100

目的 探讨颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血的临床疗效。方法 将2009-02—2013-03我科收治的78例高血压脑出血患者随机分为2组，对照组采用保守治疗，研究组给予颅内血肿微创清除术治疗，比较2组近期、远期疗效。结果 研究组近期疗效优良率及远期疗效治愈率均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血的临床疗效肯定，可降低致残率及病死率，改善患肢生活质量，值得推广。

颅内血肿微创清除术；高血压脑出血

高血压脑出血是一种常见的脑出血类型，可造成继发性脑干损伤、颅内高压甚至脑疝，是导致患者死亡的重要原因[1]。尽早清除颅内血肿、清除占位效应、减轻神经细胞损伤是治疗高血压性脑出血的关键。现将2009-02—2013-03我科采用颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血的相关情况报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 选择2009-02—2013-03我科收治的78例高血压脑出血患者为研究对象，均排除白血病、血友病、血小板减少性紫癜、血管畸形以及肿瘤等引发颅内出血，无心、肝、肾、肺等器官功能衰竭。随机、双盲分为对照组38例，研究组40例。对照组男23例，女15例；年龄38～85岁，平均(60.5±6.4)岁；发病至就诊时间40 min～5 d，平均(1.5±0.6)d；明确高血压史35例，无高血压史3例，入院时血压均超过190/110 mmHg。出血部位：基底核区30例，脑叶4例，丘脑3例，小脑1例。侧脑室中线偏移23例，血肿进入脑室9例，出现脑疝6例。研究组男24例，女16例；年龄36～84岁，平均(61.1±6.2)岁；发病至就诊时间45 min～6 d，平均(1.4±0.5)d；明确高血压史36例，无高血压史4例，入院时血压均超过190/110 mmHg。出血部位：基底核区32例，脑叶4例，丘脑2例，小脑2例。侧脑室中线偏移22例，血肿进入脑室10例，出现脑疝8例。2组性别、年龄、病程及病情等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组给予保守治疗常规止血、降血压、保护脑细胞、甘露醇降颅压等[3]。研究组给予颅内血肿微创清除术[4-5]，选择适宜的血肿穿刺针，根据CT确定血肿的最大层面，测出距离OM线的数值，计算平面矢状面血肿的中心距离前额、后枕的数值，再测量出血肿中心距离头皮冠状面的数值，确定颅表穿刺点和穿刺深度，常规消毒、全身麻醉后避开头颅主要功能区、血管区及静脉窦等，垂直于颅骨电钻驱动缓缓进入硬脑膜后将金属针芯取出，换用塑料性钝头针芯，手工缓缓直入血肿腔，运用抽吸、冲洗等技术将血肿清除，待彻底冲洗后依据引流情况向血肿腔内注入尿激酶(1万～3万U)，夹闭引流管2～3 h后开放、持续引流，冲洗1～2次/d，并注入尿激酶1万～3万U。待血肿基本清除后复查头颅CT，依据引流情况择期拔去引流管，导管留置24～72 h。

1.3 疗效判定标准[6](1)近期疗效：治疗后1个月依据GOS量表判定：优：5分，患者恢复良好、正常生活、轻度神经障碍；良：4分，中度残疾，但生活可自理；中：3分，重度病残，意识清晰，不能自理生活；差：2分，植物生存状态；死亡为1分。(2)远期疗效：治疗后6个月使用日常生活能力ADL判定，其中ADL1级为患者日常生活能够完全自理；2级为日常生活仅部分恢复或者独立生活；3级为需要他人帮助，扶拐能行走；4级为卧床、意识清醒；5级为植物生存状态。1～3级为治愈，4～5级为致残。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料以均值±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗后随访6个月，近期疗效对照组优8例，良10例，中14例，差2例，死亡4例，优良率47.4%；研究组优13例，良18例，中7例，差1例，死亡1例，优良率77.5%；观察组优良率优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。远期疗效对照组治愈13例(34.2%)，致残16例，死亡9例；研究组治愈26例(65.0%)，致残9例，死亡5例；研究组治愈率优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 病理及手术选择 高血压脑出血患者早期出现病情恶化是由于血肿增大所致，48 h后主要是脑水肿所致。脑出血所致神经损伤常常是因血肿占位效应而直接损伤脑组织，治疗目的主要是尽早清除颅内血肿，避免其进一步损伤脑组织，以及减轻血肿周围脑组织肿胀而致的继发性脑细胞损伤[7]。常规外科开颅术创伤大，病人常不能耐受，且术后不易清醒，致残率及致死率均较高，常伴颅骨缺如、脑积水等后遗症[8]。而颅内血肿微创清除术具有显著的优势，定位精准，血管及脑组织损伤的可能性明显降低；对患者全身情况影响较小，且血肿、年龄大小对手术无明显限制，能够有效地清除颅内血肿，创伤小；有效降低颅内压，使血肿周边已肿胀的脑组织坏死程度减慢，降低血肿占位效应而致的脑组织破坏，降低致残率、病死率，改善预后[9]。

3.2 手术适应证 幕上出血量>25 mL、小脑出血量>15 mL，且临床表现明显者，神经功能缺损评分多在中度以上。

3.3 手术时机 多数学者认为应在超早期或早期。大量出血破坏、压迫脑组织而增加颅内压，血肿进入脑室、脑脊液循环受阻而导致脑积水；血细胞以及代谢产物可导致血管性水肿，故及时清除血肿不仅可逆转以上反应，而且还可改善患者神经功能；血肿清除最佳时间可分成超早期(7 h)、早期(24 h)及急性期(72 h)。脑出血患者24 h内有再出血风险，会影响到术后观察，而24 h后情况相对平稳，利于手术，因此，主张情况许可时应在24～72 h施行微创手术[10]。危重者尤其是形成脑疝者，应立刻手术抢救生命。

3.4 注意事项[4]头颅CT因某些原因常导致扫描基线非标准OM线甚至偏差较大，这时需依据CT片子上实际基线进行定位；穿刺方向及置管位置应尽可能平行于血肿长轴，增大接触面积以促进抽吸、引流；血肿量首次一般抽吸30%～55%，剩下使用尿激酶以及分次抽吸、冲洗引流，以利于降低颅内压而又不会波动过大；血肿多用喷流冲洗，禁用暴力抽吸，不可过分使用机械粉碎而抽吸以防血肿腔内压力突降而再出血。超早期不可过分清除，术后可不用尿激酶，开放、持续引流24 h，待血肿稳定后再决定是否使用尿激酶；术中、术后均应保证血压稳定以防过高导致再出血，过低引起脑组织低灌注而加重神经系统症状；术后注意引流以防引流管阻塞，及时复查头颅CT，酌情调整引流管留置深度。

综上所述，颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血创伤小，临床疗效肯定，能够有效清除颅内血肿，缓解症状，降低患者致残率、病死率，改善预后，值得在临床上加强研究，进一步推广使用。

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[3] 曾学良.颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血36例体会[J].当代医学,2013,19(18): 101.

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[5] 秦兆为.颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血的疗效分析[J].国际医药卫生导报, 2013,19(7): 998.

[6] 贺统军,杨正芳,贠张玲.高血压脑出血微创治疗的临床研究[J].医药前沿,2013,(19): 165.

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[9] 刘珊珊.颅内血肿微创清除术治疗重症高血压脑出血的临床观察[J].中国医学创新, 2013,10(13):49.

[10] 李亚平,贺桢令,王全,等.颅内血肿微创清除技术与小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血临床对照分析[J]. 重庆医学,2004,33(10): 1 456.

(收稿2014-03-16)

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1673-5110(2014)23-0138-02