急性心肌梗死非典型首发症状31例误诊原因分析

彭定宏 葛小和

急性心肌梗死非典型首发症状31例误诊原因分析

彭定宏 葛小和

目的 探讨急性心肌梗死 (AMI)患者以非典型首发症状首诊时导致误诊的主要原因。方法 回顾性分析 31 例以首发症状误诊的急性心肌梗死患者临床资料。结果 首诊时误诊为急腹症 14例 , 慢性支气管炎、肺炎 7 例 , 急性脑血管疾病 6 例 , 咽喉炎 3 例 , 牙痛 1 例。结论 以非典型首发症状表现的急性心肌梗死患者 , 首诊时易误诊 , 临床医生应重视其发病诱因、高危致病因素 , 提高鉴别诊断能力 , 减少误诊。

首发症状 ；心肌梗死；误诊

大量的研究已证明 , AMI大多数是由于不稳定的粥样斑块溃破 , 继而出血和管腔内血栓形成 , 而使管腔闭塞 , 少数情况下粥样斑块内出血或血管持续痉挛 , 致冠状动脉完全闭塞［1］。具有典型临床表现及特征性心电图改变者 , 诊断并不困难。但临床上部分具有非典型症状的急性心肌梗死易被误诊 , 尤其首诊时误诊 , 不仅延误抢救时机 , 甚至危及患者生命。本文对近年来本院门、急诊首诊时误诊的 31 例 AMI的首发症状进行分析。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组 31 例患者 ,其中男 21 例 , 女 10 例 ；年龄 32~ 78 岁 , 平均年龄 56 岁。所有患者均符合中华医学会心血管病学分会 2011 年急性心肌梗死诊断和治疗指南中的诊断标准。

1. 2 方法 对 31 例患者急性心肌梗死患者详细采集病史 ：性别、年龄、体重、吸咽史、饮酒史、既有病史；有过度疲劳、情绪激动等明确诱因的相关危险因素。住院后均动态观察心电图、心肌坏死标记物及心肌酶、行超声心动图等检查。

1. 3 临床表现 发病前劳累 13 例 , 汹酒 8 例 , 情绪激动 7 例。高脂血症 26 例 , 高血压病 16 例 , 吸烟 15 例 , 肥胖 14 例 , 冠心病 6 例 , 糖尿病 4 例。以上腹部疼痛、恶心、呕吐等为首发症状者14例；以咳嗽、呼吸困难等为首发症状者7例；失语、意识障碍等为首发症状者6例；以颈部、咽喉部疼痛、异物感等为首发症状者3例；以牙痛为首发症状者1例。

2 结果

误诊为急腹症 14 例 , 误诊为慢性支气管炎、肺炎 7 例 ,误诊为急性脑血管病 6 例 , 误诊为咽喉炎 3 例 , 牙痛 1 例。

3 讨论

急性心肌梗死是一种常见的危重病症 , 但具有典型的心电图特征和临床病理表现的不足 80%［2］, 有文献报道的 106例急性心肌梗死病例中 , 首发症状不典型者占 34%［3］。一部分不具有典型症状的急性心肌梗死 , 由于各种原因常导致误诊 , 贻误治疗时机 , 导致治疗效果欠佳或患者死亡 , 后果非常严重 , 应引起临床医生重视。

3. 1 误诊原因 临床医生对急性心肌梗死的非典型首发症状认识不足 , 诊断思路狭窄 , 缺乏鉴别诊断能力是导致误诊的主要原因。其次 , 对发病时的诱因以及高危因素重视不够。31 例患者中 90%(28/31)有明确的诱因 , 全部病例具有不同的高危致病因素 , 和相关文献报道相似［4］。

急性心肌梗死时 , 一方面由于心肌缺血缺氧导致乳酸堆积 , 刺激迷走神经 , 而迷走神经传入感受器几乎都位于心脏后下壁表面 , 当心脏后下壁梗死时可出现腹痛 ；另一方面心肌梗死时心排血量减少 , 造成胃黏膜微循环不能正常运行 ,胃黏膜屏障受损引起急性胃炎 , 诱发上腹部疼痛。临床上有2.7%～ 17.6% 的患者表现为突发上腹痛伴恶心、呕吐 , 可有反射性腹肌痉挛 , 出现不同程度的腹肌紧张 , 极易与急腹症混淆［5］。本组误诊为急腹症 14 例。

长期有心肌缺血 , 心脏舒缩功能减退 , 当急性心肌梗死时 , 心输出量下降 , 心室舒张末期室内压力增高 , 产生肺静脉瘀血 , 可引起呼吸困难 , 咳嗽。而当慢性支气管炎患者出现急性心肌梗死时 , 易将心源性呼吸困难误诊为肺源性呼吸困难。本组误诊为肺炎、慢性支气管炎7例。

老年患者有一定程度的脑动脉硬化 , 加上急性心肌梗死时 , 心排血量减少 , 导致脑供血量进一步下降 , 而出现失语、意识障碍等神经症状 , 颅脑 CT 检查可能发现腔隙性脑梗死 ,从而按脑血管病治疗。本组误诊为急性脑血管6例。

心肌缺血缺氧 , 酸性代谢产物刺激交感神经节 1～ 5 传至大脑中枢 , 产生的痛觉可向 C2～T10任何部位放射 , 可引起下颌部位牙痛 (但不会放射到上颌部 ), 颈部、咽喉部等疼痛［6］。而就诊于口腔或耳鼻喉科 , 按咽喉炎、牙痛予以治疗。本组误诊为咽喉炎 3 例 , 牙痛 1 例。

3. 2 减少误诊的措施 临床医生应加强学习 , 掌握急性心肌梗死的相关知识 , 注重发病诱因和高危致病因素 , 提高对急性心肌梗死的认识 , 提高鉴别诊断能力 , 做到全面分析 ,谨慎思维 , 不凭表面现象过早地下结论。对有明确诱因及高危致病因素的患者 , 要把急性心肌梗死列入鉴别诊断行列 ,做相关辅助检查 , 观察动态变化 , 请心血管内科医师会诊 ,以降低急性心肌梗死的误诊率。

［1］葛均波 , 徐永键 .内科学 .第 8 版 .北京 :人民卫生出版社 , 2013:242.

［2］颜景信 .无胸痛性急性心肌梗死误漏诊 27 例分析 .中国误诊学杂志 , 2006, 6(1):124.

［3］李秀芬 .急性心肌梗死 106 例首发症状分析 .中国急救医学 , 1999, 19(8):493.

［4］刘 君 .青 年 急 性 心 肌 梗 死 22 例 临 床 分 析 .中 国 医 学 工 程 , 2012, 20(2):77.

［5］马欣 .非典型症状的急性心肌梗死 12 例误诊分析 .中国现代药物应用 , 2010, 4(2):170.

［6］陈思伟 , 蒋作锋 .74 例急性心肌梗死误诊分析 .岭南心血管病杂志 , 2001, 7(1):40.

2014-04-23］

462000 河南省漯河市第三人民医院内科

彭定宏