老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔56例诊治分析

谢峰

老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔56例诊治分析

谢峰

目的 探讨老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床特点治疗方法。方法 对 56 例老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔 (胃溃疡 46 例 , 二十指肠溃疡 10 例 )患者的临床资料进行回顾性分析。结果 56例中行非手术治疗 8 例 , 手术治疗 48 例 (单纯修补术 44 例、胃大部分切除术 4 例 ), 治愈 51 例 (91.1%),病情恶化自动出院 2 例 (3.6%), 死亡 3 例 (5.4%)。结论 手术是治疗老年人胃十二指肠急性穿孔的有效方法 , 但在治疗过程中应根据患者具体情况选择术式。

老年人 ；胃十二指肠溃疡 ；急性穿孔；治疗

胃十二指肠溃疡急性穿孔是一种常见外科急腹症 , 以中老年人多见 , 且临床症状及体征多不典型 , 并发症多 , 病情发展快、病死率高 , 容易误诊及漏诊。本院 2010 年 1 月 ～2013年 12 月收治老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔患者 56 例 , 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2010 年 1 月 ~2013 年 12 月本院收治 60 岁以上老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔患者 56 例 , 其中男 39例 , 女 17 例 , 年龄 60~81 岁 , 平均年龄 67.5 岁 ；经临床诊断和病理检查证实为胃溃疡穿孔 46 例 (82.1%), 十二指肠溃疡穿孔 10 例 (17.9%)；既往有溃疡病史 44 例 (78.6%), 于发病后 6 h 内就诊 38 例 , 6~12 h 内就诊 18 例。

1. 2 临床表现 本组 52 例 (92.8%)患者有不同程度的上腹部剧烈疼痛 , 伴恶心呕吐 , 其余 4 例 (7.2%)疼痛不明显 ；发热 41 例 (73.2%), 出现典型的腹膜刺激症状 , 患者肝浊音界缩小 , 肠鸣音消失 32 例 (57.1%), 血白细胞升高 23 例 (41.0%),以中性粒细胞增多为主。X 线检查膈下游离气体阳性 47例(83.9%), 腹穿 56 例 , 其中阳性 52 例 (92.8%)。伴重度休克及中毒症状 2 例 (3.6%), 伴水电解质紊乱 20 例 (35.7%)。合并症：所有患者多伴有 1 种或 2 种以上内科疾病 , 如慢性支气管炎 ,冠心病、糖尿病等。术前正确诊断 51 例 (91.0%), 误诊 5 例(8.9%), 分别误诊为急性胃肠炎 , 急性胆囊炎 , 急性阑尾炎等。1. 3 治疗方法 ①非手术治疗 ：本组非手术治疗 8 例 , 措施包括持续性胃肠减压 , 禁食、半卧位 , 应用抗感染及抗酸药物、补液、营养支持治疗 , 维持水电解质平衡等。非手术治疗后 1 个月复查胃镜 , 再决定下一步治疗方案。②手术治疗 ：本组手术治疗 48 例 , 均为传统开腹手术 , 术前均予以禁食 , 胃肠减压 , 开通静脉通道以维持酸碱及水电解质的平衡 ,扩容抗休克并提供营养支持 , 同时给予抗生素抗感染 , 并尽快评估手术风险 , 做好术前准备 , 以及治疗合并症等。其中单纯穿孔修补术 44 例 , 胃大部分切除术 4 例。术后均行正规的抗溃疡药物治疗2周。

2 结果

本组 56 例中治愈 51 例 (91.1%), 病情恶化自动出院 2 例(3.6%), 其中非手术治疗 1 例 , 手术治疗 1 例；死亡 3 例 (5.4%),其中非手术治疗 2 例 , 手术治疗 1 例 , 死亡原因为感染性休克、心肺功能衰竭。术后发生切口感染 3 例 , 切口裂开 2 例 ,肺部感染 5 例 , 泌尿系感染 2 例 , 均经保守治疗治愈。

3 讨论

胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床特点是发病突然 , 疼痛剧烈 , 有明显的腹膜炎体征 , 诊断一般不难。但老年患者其上腹节律性腹痛不典型 , 由于身体机能已有所下降 , 腹肌更薄弱 , 反应常较迟钝 , 对疼痛不敏感 , 即使溃疡穿孔已导致腹膜炎 , 腹痛感也往往不甚明显 , 常无板状腹 , 体温及其他化验室指标变化也较迟 , 常与临床症状、体征及病情程度不一致 , 容易造成误诊或漏诊［1］。本组 56 例患者中有 52 例 (92.8%)不同程度的上腹部剧烈疼痛 , 伴恶心呕吐 , 其余症状如发热占 73.2%, 出现典型的腹膜刺激症状者占 57.1%, 血白细胞升高仅占 41%, 可见 , 老年人对炎症的反应能力较差 , 其炎症的严重程度与白细胞的升高不成比例 , 因而部分老年人溃疡病急性穿孔时症状体征有时不典型 , 发病时极易被其他合并的疾病症状混淆而出现误诊或漏诊。本组术前正确诊断51 例 (91%), 误诊 5 例 (8.9%), 分别误诊为急性胃肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。因此 , 对老年患者应详细询问病史 ,全面细致体查 , 及时予以腹部透视和腹腔穿刺 , 可有助于诊断［2］。本组 X 线检查膈下游离气体阳性为 83.9%, 略低于文献报道［3］。文献指出 , 对腹透未见膈下游离气体者不能完全排除胃十二指肠溃疡穿孔［4］。最近有人运用胃管内充气或注入 76% 泛影葡胺 , 大大提高了术前确诊率［5］。同时对 56 例患者进行腹穿检查 , 阳性率达 92.9%, 略高于文献报道 , 腹穿阳性低的原因与术者操作技术以及穿刺位置 , 穿刺时间长短及渗出液多少有关。老年人胃十二指肠溃疡穿孔患者虽然其发病征象特征性不强 , 但结合病史及影像学检查 , 临床诊断并不困难。

由于消化道穿孔带来的内容物外泄造成的腹膜感染及大出血等 , 对患者生命威胁较大 , 故应及早手术治疗［6,7］。手术治疗是治疗胃十二指肠溃疡穿孔的最佳手段。由于老年患者合并症较多 , 耐受力差 , 故临床上多采用单纯穿孔修补术 ,该术式时间短 , 对患者心肺功能及血液动力学的影响很小 ,可减轻老年患者心肺功能的负担［4］。本组手术治疗 48 例 ,除 4 例行胃大部分切除术外 , 其 44 例均行单纯穿孔修补术 ,收到了良好效果。老年患者急症手术应尽量缩短手术时间 ,以确保生命安全为原则 , 在选择术式时应选择简单、有效、安全的方法 , 以单纯穿孔修补术列为首选。此外 , 术后予以抗溃疡药物治疗 , 可有效提高治愈率 , 减少复发率。

［1］姜栋 .手术治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔的疗效观察 .中国医学创新 , 2012, 9(16):138-139.

［2］张能 , 傅志超 .消化性溃疡急性穿孔治疗体会 .腹部 外科 , 2003, 16(5):309-310.

［3］汤月良 .老年上消化道溃疡穿孔 46 例临床观察 .中国当代医药, 2010, 17(28):19-20.

［4］钟志强 , 伍联华 .外科治疗老年胃十二指肠溃疡穿孔临床分析 .吉林医学 , 2011, 32(15):2961-2962.

［5］潘承惠 .老年患者急性上消化道穿孔 50 例临床分析 .中国当代医药 , 2011, 18(21):214-215.

［6］殷放 , 陶红梅 , 王晓鸿 .老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊治分析 .中国实用医药 , 2010, 5(30):20-21.

［7］杨建武 , 姜福全 , 闫洪锋 , 等 .老年胃十二指肠溃疡急性穿孔92 例诊治分析 .安徽医药 , 2013, 17(7):1152-1153.

2014-04-24］

537500 广西容县中西医结合骨科医院