缺血性视神经病变23例临床观察

施辉红

广西南宁市邕宁区人民医院 南宁 530200

缺血性视神经病变是眼科常见疾病，包括前部缺血性视神经病变（AION）和后部缺血性视神经病变（PION）两种类型，以前部缺血性视神经病变最多见，临床表现包括视力减退、视盘水肿及视野缺损等，多发生于中老年人，起病较急，发展迅速，是引起视力障碍较常见的眼病［1］。选取我科2011-05—2013-05诊断为缺血性视神经病变的23例患者，对比观察治疗前后视力情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 23例患者中诊断为AION 19例，诊断为PION 4例。入选标准：（1）无痛性视力突然下降或眼前突然出现黑影；（2）经眼底检查、眼底荧光血管造影及视野检查后确诊。AION患者中双眼病变2例，单眼病变17例；男11例，女8例；年龄49～68岁，平均（59.5±8.9）岁；高血压9例，糖尿病6例，两病共存4例；PION患者均为单眼病变；男3例，女1例；年龄52～71岁，平均（62.3±9.5）岁；高血压3例，糖尿病1例。所有患者发病至入院就诊时间5～16d，平均（10.6±1.4）d。

1.2 检查方法 所有患者治疗前后进行视力、眼压、眼底彩超、眼底血管荧光造影及视野检查。眼底血管荧光造影采用日本TOPCONTRC.50EX造影仪检查，造影后应用数字软件进行图像处理，视野检查采用Humphrey740全自动视野计检查。

1.3 治疗方法 （1）对患者发病前基础疾病（高血压、糖尿病）进行对症治疗；（2）对缺血性视神经病变行综合治疗：局部使用激素减轻炎症反应，静滴葛根素改善眼部微循环，高压氧疗为视神经供氧，于太阳穴周围颞浅动脉旁皮下注射樟柳碱改善供血，口服养肝明目中成药进行调节。

1.4 疗效评价 对视力、视野进行评价，视力评价标准：以国际视力表检查患者视力，治疗前视力＜0.1者于治疗后视力增加0.02认为治疗有效；治疗前视力≥0.01者于治疗后视力上升超过2行为有效。视野评价标准：以视野缺损范围缩小≥15%为有效。并观察患者治疗后眼底及眼底血管荧光造影改变。

2 结果

2.1 视力改变 治疗有效13例，有效率56.5%。其中AION有效11例（64.7%），PION有效2例（50%）。

2.2 视野改变 治疗前与生理盲点相连的象限性视野缺损9例（39.1%），颞侧视野缺损3例（13.0%），鼻侧视野缺损4例（17.4%），上视野缺损者4例（17.4%），下视野缺损3例（13.0%）。治疗后视野改善16例，有效率69.6%。

2.3 眼底检查 治疗前视盘水肿23例（100%），治疗后视盘水肿减轻者14例（60.9%）。

2.4 眼底血管荧光造影 治疗前表现为视盘区域性低荧光、盘周小局灶性出血遮挡荧光等23例，治疗后荧光充盈提前、缺血范围缩小18例（78.3%）。

3 讨论

缺血性视神经病变由多因素致病，病因与患者本身存在的多种疾病有关，但以全身和局部血管性病变为主。有糖尿病、高血压等疾病的患者，发生本病的几率最大［2］。目前认为AION的发病机制为在出现血管异常或血流动力学改变情况下，患者睫状后短动脉阻塞或灌注不足后会导致视神经乳头失去血供所引起［3］。PION的病理基础则认为是眶内视神经梗死，在出现血流动力学紊乱、脑脊液压力增高及局部血管病变引起的血管栓塞等情况时，会导致后睫状动脉阻塞或眶内静脉压增高等引起眶内视神经梗死［4］。两者在病因上则较为相似，均与糖尿病、高血压、动脉粥样硬化等疾病有明显关系，这些疾病可引起血管炎症，血液动力学改变，引起血管内膜增厚，管腔狭窄最终导致缺血性视神经病变［5］。临床中常见的是AION，PION相对少见，二者虽都多发于中老年患者，在发病特征上也有相似性，尤其是在视力、视野障碍上几乎相似，但仍能进行鉴别：（1）AION单眼发病多见，PI-ON也以单眼发病多见，但若出现双眼则多为先后发病。（2）AION出现视力障碍较重，PION视力障碍较轻或正常。（3）AION可见视野视纤维束型暗点，象限型缺损，水平偏盲，多余生理盲点相关；PION可见中心暗点，不规则周边缺损，垂直偏盲象限缺损。（4）AION眼底检查早期视盘呈轻中度水肿，颜色偏淡，局限性眼压增高；PION视盘早期多正常，4～6周后出现单纯性萎缩，可见动脉硬化表现；另外眼压增大在AION的发病中的影响程度要比PION较高。两者虽属于两种类型，但在治疗中却没有太大差异。本文中AION和PI-ON患者发病前病因都与糖尿病和高血压有关，故治疗以控制原发病为主，再结合眼部病变进行个性化治疗。

缺血性视神经病变治疗方案以纠正血流动力学紊乱、抗炎消肿、改善微循环、降低眼压及中成药调节为主［6］。基础疾病需要及时纠正，控制原发病不再恶化；患者常出现视盘水肿，这是对视力损害的主要因素，因此给予糖皮质激素抗炎治疗非常必要，但对于糖尿病患者不可以用激素类药物；有研究发现增加视神经供氧对视力改善有效，因此高压氧可作为常规治疗［7］；降低患者眼压有助于减轻视神经压迫，增加视盘血流灌注量；通过注射舒血管药物可稳定及保护血管内皮，减轻阻塞和缺血，维持正常血供。还有研究发现针对缺血性视神经病变，采用视神经减压术可缓解视盘水肿，对视力有保护作用，值得在临床实践中进一步探索。中成药对于该病治疗有重要的调理作用，按照中医理论中活血化瘀、清肝明目的观点，选用活血明目片既能疏通血管又可消除炎症，特别适用于在疾病后期合并有视神经萎缩时使用。本文采用综合治疗手段，并针对不同患者给予个性化方案治疗，效果明显，视力恢复有效率为56.5%，视野恢复有效率为69.6%。

本病起病较急，但在出现临床症状之前往往已有病变发展。发病后若不能及时诊断，病情进展较快，影响患者生活质量，因此早期诊断较为重要。在临床工作中，对于中老年出现单眼、双眼视力突然下降、视野缺损严重的患者应当引起足够重视，警惕该病的发生。如有怀疑可通过血流动力学检查、眼底及眼底血管荧光造影改变进行诊断。在排除颅内占位性病变、中毒性视神经病变、视神经水肿、视盘血管炎及遗传性视神经炎等视神经疾病后，可及时采取综合治疗措施应对。本病及早治疗对预后有显著影响，对视力、视野恢复、视盘水肿消减意义较大，故应当在临床实践中加强对本病的认识，可对患有糖尿病、高血压的高危人群预防性检查。

［1］张瑞利.缺血性视神经病变［J］.医学理论与实践，2011，24：32-33.

［2］王文吉.缺血性视神经病变［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2010，10：69.

［3］王润生，吕沛霖.非动脉炎性前部缺血性视神经病变的临床研究进展［J］.眼科新进展，2010，30：1 092-1 095.

［4］皮裕琍，张晶，唐维强，等.应用彩色多普勒血流成像技术对后部缺血性视神经病变的研究［J］.国际眼科杂志，2009，9：1 516-1 518.

［5］田国红，贾楠，陆长峰，等.非动脉炎性前部缺血性视神经病变的临床特征分析［J］.中华眼科杂志，2009，45：1 064-1 067.

［6］金丽文，刘哲丽，薛莉莉.综合疗法治疗前部缺血性视神经病变的疗效分析［J］.国际眼科杂志，2010，10：818-818.

［7］蔡晓红.前部缺血性视神经病变综合治疗临床分析［J］.温州医学院学报，2010，40：611-612.