软通道微创穿刺治疗高血压脑出血临床观察

钟秀均

湖北保康县人民医院神经外科 保康 441600

高血压脑出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）是由于高血压引起的脑出血，是临床一种常见病、多发病，病死率、致残率较高。高血压脑出血时，由于血肿压迫作用会导致周围脑组织水肿、坏死、液化，造成更大的损伤。因此，早期清除血肿、减轻对周围组织的压迫，是临床治疗HICH最有效的方法［1］。目前，微创手术由于其创伤小、起效快、疗效好的特点，在临床中广泛应用［2］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008-01—2012-10来我院就诊的高血压脑出血患者70例，男34例，女36例；年龄45～79岁，平均（65.2±1.9）岁；治疗前确诊有高血压史者65例（92.86%）；入院时血压≥160mmHg 18例，≥180mmHg 43例，≥200 mmHg 9例，平均（186.3±3.2）mmHg；头痛头晕62例，突然一侧肢体麻木乏力58例，恶心呕吐40例；意识状态按GCS评分：5～8分30例，9～14分40例；CT扫描：外囊区30例，基底节区出血25例，丘脑出血15例，其中血肿破入脑室15例；血肿量按多田公式计算：15～30mL 35例，50mL以上10例。

1.2 治疗方法

1.2.1 穿刺点定位：根据CT片选择血肿较大的层面定位穿刺点，用龙胆紫标记，并计算好穿刺点深度。

1.2.2 手术时机：出血＜6h10例，6～24h45例，＞1d 25例。

1.2.3 手术方法：在手术室局麻下，于穿刺点切开，钻孔，电凝硬膜血管并“十”字切开，用带侧孔及针芯的硅胶引流管垂直进入，见有暗红色血液流出，拔出针芯，抽吸适量血肿，检查术野无活动性出血，缝合切口固定引流管。术后给予尿激酶4万U，0.9%氯化钠溶液3mL血肿腔灌注，保留2～3h。随时复查CT并调整引流管的深度，见血肿残余量≤10mL，中线结构无明显移位时，即可拔出引流管，其中破入脑室血肿较多的给予脑室外引流。术后常规给予脱水降颅压、控制血压、制酸护胃、保护脑细胞、预防感染等治疗。

1.3 疗效评估 按照日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）分级标准［3］，按0～6个月时状态以ADL分级法进行评价：I级为完全恢复日常生活，Ⅱ级为部分恢复或可独立生活，Ⅲ级为需人帮助，扶拐可走，Ⅳ级为卧床，但保持意识，Ⅴ级为植物生存，以I～Ⅲ级为良好。

2 结果

2.1 术后疗效 全部引流管均置入理想靶点，未出现穿刺过程中再出血。5例术后因肺部感染行气管切开；院内死亡5例（其中3例因出血量大，入院时即深昏迷，家属在治疗过程中选择放弃，2例死于严重肺部感染、电解质紊乱等并发症）；1例因经济困难自动出院（全部按死亡病例计算）。病死率8.57%（6／70），生存率91.43（64／70）；存活患者中，术后4～12h意识清醒患者17例，1～3d意识清醒患者31例，4～7d意识清醒患者16例。复查头部CT，5d血肿清除率84.38%（54／64），出院时血肿全部吸收。

2.2 术后随访 对所有存活病例行术后随访，随访1～24个月。ADLI级23例，Ⅱ级16例，Ⅲ级11例，Ⅳ级10例，Ⅴ级4例。优良率78.13%（50／64）。

3 讨论

高血压脑出血是一种高发病率、高病死率、高致残率和高医疗费用的疾病。因此，选用一种创伤小、效果好、费用低的治疗方法一直是临床医生追求的目标。外科治疗高血压脑出血的方法较多，如开颅去骨瓣血肿清除、小骨窗开颅清除血肿，以及借助定向和内镜技术清除血肿、微创置管引流等，但各有其优缺点［4］。尤其在基层医院，无特殊设备及技术条件的情况下，微创治疗同样能达到既清除血肿又对脑组织创伤小的目的。笔者采用钻孔穿刺血肿并置管引流（软通道）、尿激酶血肿腔内灌注的方法治疗高血压脑出血有如下优点：（1）术前准备简单；（2）术中操作简单；（3）避免穿刺部位的继发出血；（4）手术创伤小；（5）避免了硬通道CT复查时伪影［5］。此方法的适应征：（1）意识障碍较轻；（2）未发生脑疝者；（3）血肿量在60mL以下，中线移位＜0.5cm者疗效较好；（4）脑出血6h以后病情较稳定者；（5）年老体弱不能耐受开颅手术者。治疗中应注意以下事项：（1）穿刺点的选择，引流管必须置入血肿腔的中心，进入路径最短，避开重要的功能区和大血管；（2）硅胶管的深度要适当，随时调整并保持通畅；（3）灌注尿激酶过程中应严格遵守无菌操作，防止颅内感染；（4）对较多血肿破入脑室者，同时行脑室外引流；（5）加强护理，防治并发症；（6）将血压控制在适当范围内，过高可引起再出血，过低脑灌注不足，脑功能恢复差［6］。

微创软通道置入术治疗高血压脑出血，能明显提高患者生存率和生存质量，具有损伤小、见效快等优点，值得临床推广应用。

［1］王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：872-874.

［2］黄普鑫.锥颅血肿腔尿激酶灌注治疗高血压脑出血112例［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2012，11（5）：462-463.

［3］全国第五届脑血管病学术会议纪要.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）［J］.中华神经科杂志，2000，33（4）：252-254.

［4］刘劲松.高血压脑出血患者微创治疗的疗效观察［J］.临床合理用药，2012，5（11）：145.

［5］李文彬.微创钻孔引流治疗高血压脑出血临床体会［J］.湖南中医药大学学报，2013，33（4）：30-31.

［6］常志峰，王梅，王汉松，等.软通道微创穿刺治疗高血压脑出血疗效分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（5）：59-60.