温心利水法治疗慢性心包积液经验

刘建伟

(郑州市管城中医院心病科，河南郑州450004)

心包积液在临床上有逐年增多的趋势，常见病因分为感染性和非感染性两大类，感染性者包括结核、病毒、细菌、原虫(阿米巴)等，非感染者包括肿瘤、免疫系统疾病、心脏损伤或大血管破裂、内分泌代谢性疾病、放射损伤、心肌梗死后积液等。临床上对心包积液的治疗，西医主要以心包穿刺及对症治疗为主，因手术创伤大，积液容易复发，不易被患者接受。现将笔者采用温心利水法治疗慢性心包积液经验总结如下。

1 病案举例

例1患者，男，63岁，2013年3月12日初诊。主诉:间断胸闷、气短1个月，加重1周。现病史:患者1个月前感冒后出现胸闷、气短、心悸症状，自服复方丹参滴丸不能缓解。近1周来，症状加重。2013年3月6日到某医院检查心脏彩超示:左房扩大，心包腔内见液性暗区，前心包10 mm，后心包21 mm，左侧心包27 mm，心尖部10 mm。诊断为心包积液(中量)，进一步检查排除结核、肿瘤。因不愿心包穿刺引流，遂来本院治疗。症见:动则心慌、胸闷、气短、汗出，夜尿频，怕冷，舌淡，苔薄白，脉细缓。西医诊断:心包积液。中医诊断:心水，证属心肾阳虚、气化不利、水饮停聚。治宜温阳益气，健脾温肾，温心利水。给予真武汤合五苓散加减，处方:熟附片 12 g，桂枝 15 g，茯苓 20 g，猪苓 15 g，白术20 g，泽泻 20 g，白芍 15 g，干姜 9 g，葶苈子 30 g，车前子20 g，防己20 g，黄芪20 g。7 剂，1 d 1 剂，水煎服。服药后，患者自述胸闷、气短、心悸等症状明显减轻。上方加佛手15 g、砂仁10 g，10剂。4月1日复查心脏彩超示:心包腔可见液性暗区，前心包7 mm，后心包 14 mm，左侧心包 16 mm，心尖部10 mm。心包积液减少。效不更方，上方巩固治疗2个月，心包积液消除。随访1 a，未复发。

例2患者，男，72岁，2012年12月12日初诊。主诉:发作性胸闷憋气半年余。曾先后在某医院行心包穿刺抽水治疗，排除结核、肿瘤。心包积液反复。1周前，患者因胸闷憋气加重，到某医院检查心脏彩超，结果示:心包腔内可探及不规则无回声，前心包舒张期18 mm，后心包舒张期21 mm。超声诊断:①心包积液(中、大量);②右房室瓣少量反流;③左室舒张功能减退。为求中医治疗，遂来本院就诊。症见:胸闷，憋气，气短，咳嗽，纳差，小便量少，下肢水肿，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。西医诊断:心包积液。中医诊断:心水(阴水)，证属心阳不振、脾肾阳虚、水气内停。治宜温阳益气，健脾温肾，行水消肿。给予五苓散合真武汤，处方:熟附片12 g，桂枝12 g，白术15 g，茯苓20 g，猪苓15 g，泽泻20 g，干姜9 g，白芍12 g，葶苈子30 g，车前子20 g，苏子9 g，砂仁10 g，防己20 g，麻黄10 g，桑白皮12 g。7 剂，1 d 1剂，水煎服。服药后，患者症状明显减轻，尿量增多，水肿消失。上方去麻黄，加黄芪20 g，加强益气利水作用，20剂。1个月后复诊，诸症消除。复查心脏彩超:心包腔探及不规则无回声区前心包舒张期8 mm，后心包舒张期10 mm。超声诊断:①心包积液(少量);②右房室瓣少量反流。守方巩固治疗2个月，心包积液消除。随访1 a，未复发。

2 讨论

心包积液属于中医学“痰饮”“心水”范畴。水不自行［1］，赖气以动，固“心水”一证是全身气化功能障碍的一种表现，涉及脏腑亦多。“心水”病位在心，但其病本在肾，涉及脾肺。若外邪侵袭，饮食起居失常;或劳倦内伤，均可导致心阳不振，肺不通调，脾失转输，肾失开合，终至膀胱气化无权，三焦水道失常，水失所主，不循常道，停聚心包，发为心包积液。由此可见，心水为本虚标实之证，心阳不振，脾肾阳虚为本，积水停聚为标。

“病痰饮者，当以温药和之”，故临证对心水治法以温阳化气、温肾健脾、温心利水为主，选方真武汤、温阳利水合五苓散温阳化气，利水渗湿。方中君以附子［2］大辛大热，温肾暖土，以助阳气。臣以茯苓、猪苓、泽泻甘淡渗利，健脾渗湿，以利水邪。佐以白术健脾燥湿，以扶脾之运化;桂枝、生姜温心健脾，助膀胱气化;白芍既能防姜、术、附等温燥之品伤阴，又有利小便之功。诸药合用，共奏温肾健脾、温阳化气、温心利水之效。肾阳得复，脾土得温，心阳蒸腾，气化得行，尽扫阴霾，则心水可除。心包积液病因复杂，多种疾病均可导致心包积液，因此，辨证论治时应先明确病因。若结核、肿瘤引起的心包积液，应针对原发病治疗，方可获良效。对不明原因的心包积液及慢性心包积液反复发作者，采用中医辨证治疗，疗效可靠满意。总之，中医药治疗心全积液具有创伤小、不伤正气、疗效可靠、不易复发等优势，值得临床推广运用。

［1］张伯萸.中医内科学［M］.上海:上海科学技术出版社，1985:227.

［2］许济群.方剂学［M］.上海:上海科学技术出版社，1985:188－189.