薛汉荣教授运用小青龙汤治疗哮病经验

● 余 涛 薛汉荣



薛汉荣教授运用小青龙汤治疗哮病经验

● 余 涛 薛汉荣▲

薛汉荣教授治疗哮病过程中一直贯穿着“病痰饮者，当以温药和之”的理法治则，以小青龙汤为主方，根据各种兼证施以辨证论治。认为肺卫气虚易导致外感六淫；重视痰饮为夙根，且不忽视挟瘀，认为久病致瘀，在温化寒饮的同时当不忘涤痰行瘀；重视脾胃与肺的关系，脾虚为生痰之本，认为健脾以杜绝生痰之源至关重要；胃与肺关系密切，提出和胃降逆亦是治疗哮喘的重要环节；肾为气之根，肺为气之主，肺肾气虚者，当肺肾同治。

小青龙汤 哮病 治疗经验

薛汉荣教授从事呼吸系统疾病中西医结合临床、医疗、教学、科研工作20余年，治学严谨，经验丰富，笔者在跟师过程中受益匪浅，对薛汉荣教授运用小青龙汤治疗哮喘疾病颇有体会，就其治疗经验在此作以简要论述。

1 哮病特点

哮病是一种反复发作的痰鸣气喘疾患，发作期以喉中哮鸣有声为特点，痰饮伏肺为夙根，体虚为内在因素，外感六淫、饮食不当、情志刺激等为诱因，导致痰阻气道，气道孪急，肺失宣降而发。临床主要表现为喘息、胸闷、咳嗽、咯痰、肺部哮鸣音等症状和体征。

2 小青龙汤证治

《伤寒论》中小青龙汤是治外感风寒，内有寒饮证，主要表现为恶寒，发热，咳喘，舌质淡，苔白等。然薛汉荣教授认为，临床上只要抓住小青龙汤病证关键病机，即使没有外感风寒的症状也可以灵活运用。《日本汉方医学精华》谓：“支气管哮喘，无论发作与否，皆可用本方[1]。”因此，小青龙汤不仅适用于急性发作期，也适应于缓解期。朱丹溪曰：“哮喘专主于痰”，《症因脉治》中亦指出：“哮病之因，痰饮留伏，结成窼臼，潜伏于内”，可见痰饮是哮病的关键病理因素，痰饮伏肺，导致肺失宣降是哮病的关键病机。《金匮要略》痰饮咳嗽篇中提出了“病痰饮者当以温药和之”的治疗方法，遵其法，运用小青龙汤治疗哮病，临床多验。

小青龙汤由麻黄、桂枝、白芍、干姜、细辛、法半夏、五味子、甘草组成。其中麻黄、桂枝为君，麻黄宣肺平喘，桂枝温阳化饮；干姜、细辛温化寒饮；法半夏燥湿化痰；桂枝、白芍又能调合营卫，五味子防恐耗散肺气。全方温肺散寒，化饮平喘。另外，从小青龙汤拆方研究看，方中麻黄温宣，细辛温散，桂枝温通，干姜温补，它是集温宣、温通、温散、温补于一炉[1]，具有温化寒痰之功。临床上只要出现寒痰伏肺导致的证候群，诸如气喘、胸闷、咳嗽、咳白痰、苔白或厚、脉弦滑等即可运用。针对哮病病机，故而小青龙汤在哮病中的应用是比较广泛的。

3 治疗经验

哮病临床特征是复杂多样的，随患者不同而伴随各种其他的临床表现，薛汉荣教授在临证的过程中，经验俱丰，针对其他兼挟证，在小青龙汤的基础上加味治疗。

3.1挟实证

3.1.1 挟郁热 若痰饮之邪郁而化热者，出现痰色白中带黄、质地转粘、舌苔渐黄、心烦、汗出等症状，可加用石膏、黄芩等清泄肺热，但全程仍是用温法作为治疗原则[2]。

3.1.2 挟瘀 对于久病患者，应当重视瘀的形成，温病大家叶天士认为病邪“其初在经在气,久则入络入血”。老年患者常年反复发作，易形成痰瘀交阻之势，临床表现有舌质暗、有瘀斑、舌下络脉曲张、嘴唇发绀、脉涩等。痰瘀者，薛汉荣教授常合用蠲哮汤加减。蠲哮汤由牡荆子、卫矛、葶苈子、青皮、陈皮、槟榔、生姜、大黄组成，具有疏利气机、涤痰行瘀之功。

3.1.3 胃气上逆 薛汉荣教授认为治咳喘应重视和胃降逆[3]。首先肺胃经脉相连，手太阴肺经起于中焦，下络大肠，环循胃口，上膈属肺；其次肺胃功能相关，因肺胃之气皆以降为顺；再者肺胃病理相系，辛辣刺激、寒冷等食物入于胃，致胃失和降，上干于肺，出现肺咳。胃失和降，出现嗳气、泛酸、呃逆、烧心等症状，对于此类患者，在运用小青龙汤的同时，还应加以和胃降逆之药，如旋覆花、代赭石等。

3.2兼虚证3.2.1 肺卫气虚 《灵枢·本藏》：“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也。”故卫阳具有温煦体表，防御机体不受外邪侵袭的功能，一旦卫阳虚，则失卫外之功，风寒之邪乘虚而入。卫阳虚之体，常易反复外感风寒，病人常表现为怕风、怕冷、易自汗出；肺主气，肺气虚，易导致风寒之邪直接侵犯肺脏，肺气虚者常表现为气短、短言、语声低微，故薛汉荣教授针对肺卫气虚的患者，当固护卫气，补益肺气，以小青龙汤合益气温阳护卫汤。益气温阳护卫汤由桂枝汤、玉屏风散、仙茅、仙灵脾、补骨脂组成。其中桂枝汤调合营卫；玉屏风散益卫气、补肺气；根据卫出下焦，以三焦为通道，敷布到体表，且元阳为一身阳气之根的理论，仙茅、仙灵脾、补骨脂以补元阳。卫气得固，肺气得补，扶助机体驱除外邪，那么怕冷怕风、自汗等症状易消失，久之则风寒之邪不易侵入，感冒次数及哮病发作次数也随之减少。卫气虚甚者，可出现汗出后恶寒加重《伤寒论》太阳病篇第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”第68条：“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”故可加熟附子以增强固卫阳之功，临床疗效颇佳。

3.2.2 肺脾气虚 薛教授十分重视脾与肺的关系。柯琴曰：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”《素问·经脉别论》：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”之论，认为脾在全身水液代谢中有着重要的作用，脾虚运化失权，痰、饮、水、湿内生，上渍于肺，导致肺失宣降。临床表现有气短、胸闷、纳呆、腹胀、大便稀溏、舌质淡、边有齿印等，当补益脾肺，健脾祛湿以杜绝生痰之源。又气行则水行，气顺则痰消，佐以行气之药，如木香、枳壳、青皮、厚朴等。脾虚兼痰湿明显者，薛汉荣教授认为此时不能呆补脾气，应合以芳香醒脾之药，如砂仁、豆蔻、佩兰、白扁豆等；脾虚挟食滞者，加山楂、神曲、麦芽消食化积。脾为肺之母，薛汉荣教授常以“培土生金”之法指导临床应用，对于肺气虚导致的气短、乏力等症状明显的患者，则可合补中益气汤补益中气。

3.2.3 肺肾气虚 肾为气之根，为元阴元阳之宅。肾气虚，纳气功能失常，致呼吸浅促。肺肾气虚者，出现呼多吸少，动则甚，声低，头晕，耳鸣，腰膝酸软，尿易随咳嗽而出，舌淡，脉弱，尺沉等。偏于肾阴虚者，合用六味地黄丸或都气丸之类；偏于阳虚者，合用金匮肾气丸。

4 验案举例

案一崔某某，男，70岁。2012年12月初诊。近7年反复咳嗽，呼吸不畅，胸憋，气喘，怕风、怕冷，动则易汗出，经常感冒，10天前因受凉后再次发作，出现呼吸困难，喉中痰鸣气喘，咳嗽胸憋，不能平卧，动则喘息，咳白色泡沫样黏痰，心慌心烦，腹胀纳差，精神差，二便调，下肢偶有浮肿。舌质淡暗，苔中部淡黄，脉细数，尺沉。辨证为外感风寒，内蕴痰热，兼有卫阳虚。治以解表散寒，清化热痰兼固护卫阳。方用小青龙汤加味。药用：麻黄6g，桂枝10g，白芍10g，细辛3g，生石膏15g，干姜6g，法半夏9g，五味子10g，黄芩6g，生黄芪20g，白术10g，防风10g，生甘草6g。水煎服，日1剂，分2次温服。7剂后，痰鸣气喘、胸憋、咳嗽、咯痰等症状明显缓解。续服两周后心烦除，舌苔转薄白，精神转佳。后嘱服益气温阳护卫汤2月，近2年发作次数明显减少。

案二熊某，男，58岁。2013年10月初诊。胸闷、气喘反复发作2年，加重2天，喉中哮鸣声，咳嗽，咳白稀痰，鼻塞，流清涕，口干不欲饮，嗳气，纳欠佳，二便平，寐一般，舌质暗红，苔白略厚。患者有胃食管反流症病史1年，常饭后嗳气、泛酸。证属风寒犯肺，痰饮内停，兼胃失和降。投以小青龙汤加味，药用：麻黄10g，桂枝10g，白芍10g，细辛3g，干姜6g，法半夏10g，五味子10g，辛夷花10g，厚朴10g，杏仁10g，焦山楂15g，旋覆花10g，代赭石20g。水煎服，日1剂，分2次温服，并嘱忌服生冷、辛辣食物。7剂后痰鸣气喘、胸闷、咳痰、嗳气等症状明显缓解，饮食转佳。继服10剂，诸症几除。

[1]薛汉荣.小青龙汤在哮喘中运用探讨[J].江西中医药，1999，30(6)：14-15.

[2]洪广祥.全程温法治疗哮病之我见[J].中医药学报，2003，18(5)：306-308.

[3]薛汉荣.治咳喘应重视和胃降逆[J].江西中医药，2003，34(252)：31.

薛汉荣，男，教授，博士研究生导师。研究方向：肺系疾病的临床与实验研究。E-mail： xuehanrong99@163.com。

江西中医药大学(330006)

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