腮腺良性肿瘤浅叶切除术中面神经不同解剖术式对面神经的影响分析

李 璐

河南煤化鹤煤公司总医院口腔科 鹤壁 458000

面神经由感觉神经、运动神经和副交感神经纤维组成，主要支配舌体味觉、面部肌肉运动、舌下腺、下颌下腺和泪腺分泌。由于腮腺与面神经在解剖位置上相对特殊，腮腺良性肿瘤浅叶切除术中极易损伤面神经而影响面神经功能［1］。因此，腮腺良性肿瘤浅叶切除术中如何降低面神经损伤成为口腔外科研究的课题之一。笔者分析腮腺良性肿瘤浅叶切除术中面神经不同解剖术式对面神经的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为我院口腔科2008-10—2013-1 085例腮腺良性肿瘤住院患者，经临床症状、体征、腮腺造影、核素扫描或超声等检查确诊，符合黄选兆等著［2］《实用耳鼻咽喉头颈外科学》中关于腮腺肿瘤的诊断标准，术后经病理组织学诊断为腺良性肿瘤，排除手术禁忌证、术前面神经损伤、腮腺恶性肿瘤和临床资料不完整等患者，采用随机数字表法分为对照组和实验组。对照组42例，男16例，女26例；年龄16～68岁，平均（44.6±5.8）岁；病程4个月～16a，平均（6.9±1.3）a；肿瘤直径1.0～7.4cm，平均（3.9±0.4）cm。实验组43例，男17例，女26例；年龄17～67岁，平均（44.5±5.8）岁；病程5个月～17a，平均（6.8±1.3）a；肿瘤直径1.1～7.5cm，平均（3.9±0.4）cm。2组在性别、年龄、病程和肿瘤直径等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 入院后，所有患者立即完善腮腺造影、核素扫描或超声等相关检查以明确诊断，行气管插管静脉复合麻醉后，施术者根据肿瘤位置和直径参考童永青等［3］研究行改良切口，在腮腺咬肌筋膜浅面行常规锐性翻瓣后，施术者在腮腺前缘将锐性分离改为钝性分离，然后将腮腺咬肌筋膜进行切开，缓慢分离至腮腺边缘位置，施术者采用末梢至主干的逆行解剖术式，以就近原则，先从耳垂为中心的肿瘤开始，首先将面神经颊支进行解剖分离，而对于下颌角区域的肿瘤，施术者解剖分离下颌缘支并分离后，常规分离到颞面干和颈面干位置。然后，施术者根据分组情况，对照组从颞面干和颈面干解剖各分支行腮腺浅叶切除术，实验组从颞面干、颈面干和腮腺边缘腺体内末端分支间相向解剖其他分支型腮腺浅叶切除术，常规术后引流，术毕包扎切口，观察不同术式对面神经功能的影响。

1.3 观察指标 （1）面神经损伤情况：记录术后面神经损伤发生情况，包括下颌缘支损伤、下颌缘支合并颊支损伤、全支损伤发生情况；（2）手术并发症：记录术后腮腺瘘、切口感染或味觉出汗综合征等手术并发症发生情况；（3）复发情况：记录术后复发情况。

1.4 统计学方法 采用PEMS 3.1分析相关数据，性别、面神经损失率、并发症发生率和复发率等计数资料采用%表示，组间比较采用χ2校验，年龄、病程和肿瘤直径等计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t校验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 面神经损伤情况 实验组：下颌缘支损伤4例（9.30%），下颌缘支合并颊支损伤1例（2.33%），全支损伤0例，总损伤5例（11.63%）；对照组：下颌缘支损伤8例（19.05%），下颌缘支合并颊支损伤3例（7.14%），全支损伤2例（4.76%），总损伤15例（35.77%）。实验组总神经损伤率11.63%明显低于对照组35.71%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 手术并发症 术后对照组腮腺瘘3例，味觉出汗综合征1例，切口感染1例；实验组腮腺瘘1例，味觉出汗综合征1例，切口感染0例。实验组术后并发症发生率4.65%与对照组11.90%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 复发情况 所有患者均获得复诊或电话随访，无失访病例，随访6～19个月，平均（12.3±2.5）个月，无术后复发病例。

3 讨论

面神经从小脑中脚下缘出脑后，经内耳门穿内耳道底进入面神经管，然后出茎乳孔向前进入腮腺，而面神经在腮腺内交织组成腮腺丛，从腮腺边缘呈辐射样发出颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支共五条分支，而腮腺分深叶和浅叶，深叶薄小，位于面神经深面，浅叶相对厚大，位于面神经浅面，面神经在腮腺内有神经膜包裹，因此，腮腺浅叶切除或全叶切除成为临床腮腺肿瘤切除术中常用的术式。但是，由于腮腺肿瘤组织与面神经的关系复杂，部分肿瘤组织能够推挤面神经，甚至引起面神经移位或迂曲，还有部分患者面神经与肿瘤组织紧贴、粘连，甚至个别患者的面神经直接穿入肿瘤组织内部，腮腺浅叶切除术中极易损伤面神经，从而影响术后面神经功能障碍。因此，腮腺肿瘤浅叶切除术中如何降低面神经损伤成为口腔外科研究的课题之一。

常规单纯从颞面干和颈面干解剖，施术者在解剖面神经能够同时切除腮腺浅叶，从而达到肿瘤组织切除目的，但该术式存在尚有不足：（1）分离深度：由于部分患者颈面干和颞面干与腮腺边缘距离相对较远，若施术者在同方向进行锐性或钝性分离过程中无法把握分离深度，极易引起面神经切断或损失，从而影响术后面神经功能；（2）位置变异：多数患者肿瘤组织对面神经有不同程度的压迫，尤其是肿瘤直径较大患者，而较厚大的腮腺浅叶边缘相对较薄，面神经在腮腺体内较深，出腮腺边缘后位置相对较浅，解剖位置变异增加了手术难度，施术者从同方向分离极可能在切除腮腺肿瘤组织时切断或灼伤面神经，尤其是在分离面神经末端分支时损失率更高；（3）术野不足：部分患者肿瘤组织直径较大，本研究肿瘤组织直径超过4.0cm患者19例，其中肿瘤组织深入颌后凹位置8例，而面神经在该区域内被推向内侧，施术者在术中解剖困难，暴露术野不足，狭窄的手术范围在解剖到腮腺边缘时相对困难，术中极易引起面神经损伤，从而影响术后面神经功能的恢复。腮腺肿瘤浅叶切除术中相向分离具有诸多优势：（1）位置清晰：施术者在靠近腮腺前缘的腺体内容易找到面神经的颞支、颧支和颊支离开腮腺部分，找到腮腺导管后可以此寻找颊支、下颌缘支，然后在腮腺前上缘和颧弓中后部腺体寻找颞支，从而能够在清晰确认面神经位置，尤其在边缘腺体内寻找末端面神经分支更为有效；（2）解剖方向：将颞面干、颈面干和腮腺周缘分支解剖分离后，使面神经与腮腺边缘的位置相对表浅，而施术者边分离边切除可以避免单方向分离而未暴露面神经末端分支损伤面神经，影响面神经术后功能恢复；（3）术野暴露充分：对于肿瘤组织直径较大（直径＞4.0cm）患者，尤其是深入颌后凹的肿瘤组织患者在解剖出面神经后再解剖面神经分支，配合施术者相向分离和切除周缘腺体，从而能够将术野暴露充分，保证手术空间以降低面神经的损伤发生率和肿瘤复发率。

综上所述，腮腺良性肿瘤浅叶切除术中面神经颞面干、颈面干和末端分支采用相向分离能够降低面神经损失，在促进面神经功能恢复和生存质量方面具有积极意义。由于本研究样本较少，且随访时间不足，尚需临床采取大样本对远期疗效进行追踪。

［1］陈日亭.颌面颈手术解剖［M］.北京：人民卫生出版社，1994：245-248.

［2］黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：641-645.

［3］童永青，施更生，戴杰，等.腮腺良性肿瘤手术改良的研究［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45（2）：151-153.

［4］黄婉红.腮腺后下极肿瘤切口及面神经解剖方式的选择［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（8）：64.

［5］黄利浩，牛艳红，方喜泉，等.原发于腮腺内的面神经鞘瘤临床特点及诊治分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（15）：35-37.