严重脑出血患者术后颅内压、脑灌注压监测及护理对策

郑颖 朱明丽

●护理园地

严重脑出血患者术后颅内压、脑灌注压监测及护理对策

郑颖 朱明丽

脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发。临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害，其起病急骤、病情凶险、病死率高，是目前中老年人致死性疾病之一[1]。近年来有研究表明，早期手术清除血肿可以使病死率显著降低，但是术后易导致诸多并发症[2]。因此，严密观察病情及细致的护理工作是降低患者病死率的一个重要部分[3]。近年来，我科共收治38例脑出血患者，在治疗和护理过程中密切监测颅内压（ICP）和脑灌注压（CCP），取得良好的治疗效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我科2010-06—2012-07共收治38例脑出血术后患者，男20例，女18例；年龄38～91岁，平均（57.48±12.14）岁；第1天Glasgow评分为（5.18±1.17）分；APACHEⅡ评分为（18.83±2.58）分；监测过程中MAP＞110mmHg的比例为（15.04±13.96）%。急诊头颅CT检查基底节区出血23例，皮层下出血4例，合并破入脑室或原发脑室出血11例。所有患者按多田氏公式[4]计算，出血量均在50ml以上，均给予外科手术血肿清除术或脑室外引流；手术后转入ICU。

1.2 方法 患者在血肿清除手术结束时将引流管或传感器置入术腔、脑室腔及硬膜下，穿刺不成功则行颅骨钻孔将光导纤维传感器放在脑实质内或硬膜下。常规心电监护、动脉血氧监测、ICP及血压（SBP与MAP）监测5d，每6h计算CPP水平（CPP=MAP-ICP），并设定改良的监控目标，维持ICP≤20mmHg，SBP 140mmHg，MAP 80～110mmHg，CPP 60～90mmHg，达到目标值即认为存在损伤。

1.3 结果 28d内死亡13例，病死率为34.2%，患者ICP＞20mmHg的比例为（30.79±25.08）%，CPP＜60mmHg的比例为（18.29±22.90）%，CPP＞90mmHg的比例为（14.34±12.37）%。

2 护理

2.1 基础护理 常规ICU监护，保持床铺整洁干燥，做好晨、晚间护理，防止患者发生压疮。协助患者采取半卧位或高枕卧位，头位抬高30～45°，定时翻身叩背，保持呼吸道通畅，防止误吸及肺部感染。

2.2 加强病情的观察 （1）意识：通过角膜反射、针刺反应及压眶反射了解患者有无意识障碍和意识障碍程度；如果意识状态加深，有再出血及发生脑疝的可能。（2）瞳孔：若出现手术同侧的瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，同时伴随患者意识状态的改变，则为继发性颅内再次出血的征兆。（3）呼吸及脉搏：认真观察患者呼吸的类型、节律、深浅度，若出现血压增高，同时脉搏减慢，呼吸浅表，则提示脑疝可能。（4）饮食护理：昏迷患者应在术后第3天留置胃管，鼻饲时及时回抽胃液，动态观察有无应激性溃疡的发生。由于应激反应后血糖会随之增高，因此医护人员需每天对患者进行末梢血糖的监测3～4次；血糖持续升高者应采用胰岛素治疗，将血糖控制在正常范围。

2.3 引流管护理 严密观察引流管道的通畅，准确记录引流液的量及颜色，防止引流管堵塞、扭曲、脱出。如患者ICP持续升高，引流量减少，经检查发现引流管堵塞，在无菌操作下立即用0.9%氯化钠溶液冲洗。保证整个引流系统的无菌性，防止颅内感染的发生。

2.4 ICP监测仪管理与有创ICP监测期间的护理 （1）确保监测装置正常，监测前对监护仪进行性能测试，每次监测前均要校准“0”点。（2）保持ICP监测的准确性，各种操作如：翻身、吸痰、躁动、尿潴留等，均可影响ICP值。因此，操作动作必须轻柔，尽量减少刺激，及时发现、排除外界因素的干扰。当颅内血肿、严重脑水肿、伤口疼痛、缺氧等，可出现躁动不安，应及时查找原因，对症处理，必要时使用镇静剂，让患者平静后测量，确保ICP监测的准确性。（3）正确解读ICP变化，及时汇报医师并处理。（4）严密观察患者体温的变化，将体温控制在36～37℃。如有体温升高应及时采取降温措施，如物理降温或药物降温。对因中枢性高热使ICP持续升高的采取冬眠亚低温治疗。（5）在ICP监测过程中将预防颅内感染作为护理重点，要保持监护系统及引流装置的全封闭，避免漏液。放置引流导管和光纤探头时严格遵守无菌操作规程，各管道接头每天碘伏消毒4～6次，并用无菌纱布包裹。患者头下铺垫无菌敷料垫，每4h更换1次，尽量缩短ICP监测的时间。及时观察脑脊液的颜色，当脑室引流瓶内脑脊液达到最高刻度时通知医师更换引流瓶，更换前夹闭引流管，以防脑脊液逆流入脑室引起感染。

3 讨论

严重自发性脑出血患者的高病死率除了与血肿本身有关外，继发性损伤也是非常重要的因素。在临床工作中，对脑出血患者一般采用生命体征、持续血压、ICP和CPP的监测来判读疾病的变化，其与护士的专业能力、观察是否细微、是否有高度的责任心等密切相关。本研究患者病死率34.2%，远低于同期相关报道[5]，除与治疗相关外，规范的护理也是至关重要的。如不能早期发现，则直接影响患者的预后[6-7]。

目前，医护人员通过对生命体征、意识、瞳孔变化来判断ICP，但准确性较差，有创的ICP监测不仅可提供患者ICP的信息，也反映了干预治疗的效果。控制ICP＜20mmHg有助于降低脑出血患者病死率。同时，保证适当的CCP对脑出血患者预后极其重要，过低的CCP会造成脑供血不足，最终导致病死率增加[8]；而过高的CCP会进一步加重脑水肿而致预后差。本研究结果显示，患者ICP＞20mmHg、CCP＜60mmHg或＞90mmHg的比例均明显低于相关报道[5-7]，所以预后较好，与之前的研究结果基本相符[5]。因此，笔者认为将控制ICP＜20mmHg，CCP 60～90mmHg。使用有创ICP监测，能够更好地观察到患者ICP的变化。

在ICP监测与CCP维持的过程中，护理的作用至关重要。作为一位优秀的护理工作人员，一定要充分了解ICP增高的各种临床征象，及时发现病情变化妥善处理，在监测过程中如发现ICP缓慢升高，伴有呼吸困难，脉搏血氧饱和度（SpO2）下降，而患者意识、瞳孔无明显变化时，应考虑有呼吸道阻塞，及时清除呼吸道分泌物，保证气道通畅。ICP过低时，要防止出现低颅压。脑脊液引流过快、过多可导致低颅压，甚至出现脑室塌陷，患者出现头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、厌食、脉搏细速、血压降低等症状，严重时表现为表情淡漠、嗜睡甚至昏迷，应抬高引流装置，紧急时可从引流管滴入0.9%氯化钠溶液并及时汇报医师。颅内感染是有创ICP监测最常见、最严重的并发症，各个医院发生率差异较大[9]，与手术本身及术后护理密切相关。根据感染严重程度，给予局部或全身抗生素治疗；也可行腰大池引流术，保持脑脊液引流通畅，并鞘内注射敏感抗生素；必要时去除引流管，但一旦发生颅内感染预后均较差，所以，治疗的重点在于预防感染的发生。要求每天记录引流量及性质、更换敷料和引流袋，并注意无菌操作；出现导管引流不畅时立即以0.9%氯化钠溶液冲洗；每天行脑脊液常规、生化检查，定期行脑脊液培养。侧脑室引流管留置一般不超过7d[10]。

综上所述，对严重脑岀血术后患者进行ICP、血压控制，CCP监测和严格的护理，有利于临床医师掌握更多患者的颅内信息，了解干预和治疗的效果，最终有助于降低患者病死率。

[1] 刘彩霞,钟爱武．重型颅脑损伤持续有创颅内压监测的观察及护理[J]．浙江创伤外科,2009,14(2)：202-203．

[2]Mendelow A D,Gregson B A,Fernandes H M,et al．STICH investigators．Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage(STICH)：a randomised trial[J]．Lancet,2005,365：387-397．

[3] 田雪．高血压脑出血患者病情观察和护理对策[J]．立体定向和功能性神经外科杂志,2008,21(2)：114-116．

[4] 战明才．多田氏法计算颅内血肿体积公式介绍[J]．刑事技术,1998, 10(3)：21．

[5] 郑永科,刘长文,陆骏,等．Lund概念在严重颅脑损伤患者中的应用[J]．全科医学临床与教育,2010,6(8)：683-685．

[6] 曹顺华,姚秋辉,王东春,等．重型颅脑损伤患者颅内压监测及护理体会[J]．中国全科医学,2010,13(14)：1572-1574．

[7] 许海珍,石的红,赖玉萍,等．颅脑创伤患者开颅术后颅内压增高的护理观察[J]．齐齐哈尔医学院学报,2010,31(5)：802-803．

[8] Menzel M,Soukup J,Henze D,et al．Brain tissue oxygen monitoring for assessent of autoregu lationg preliminary results suggest a new hypothesis[J]．J Neurosurg Anesthesiol,2003,15(1)：33-41．

[9]Lars-Owe D K,David G,Magnus O．The complications and the position of the Codman MicroSensor?ICP device：an analysis of 549 patients and 650 sensors[J]．Acta Neurochirurgica,2013,11 (155)：2141-2148．

[10] 刘长文,严静,郑永科,等．危重症临床基本监测与处置[M]．北京：人民卫生出版社,2009：30-33．

2013-03-22）

（本文编辑：严玮雯）

310006 杭州市第一人民医院危重病医学科

郑颖，E-mail：zyk97091@163.com